PAKTA INTEGRITAS

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Yulia Dwi Jayanti
Tempat/Tanggal Lahir : Pontianak, 16 Juli 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Domisili : Jl. Abdurrahman Wahid, Komplek Istana Griya 1, E.60
Alamat Sesuai KTP : Jl. Parit Bugis, Gang Akasia, Desa Arang Limbung
Nomor Induk Kependudukan : 6102155607920001
No Telepon : 08984042383

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bersedia menerima keputusan hasil rekrutmen yang ditetapkan oleh pihak Panitia Rekrutmen
dan tidak mengajukan protes;
2. Bersedia ditempatkan dimana saja diseluruh Kecamatan dan Kabupaten di Wilayah Provinsi
Kalimantan Barat;
3. Bersedia untuk tidak bekerja terikat kontrak ditempat/program lain pada waktu bersamaan dan
sanggup untuk menerima sanksi serta tindakan apapun apabila saya tidak mentaati aturan dan
ketentuan tersebut;
4. Tidak melakukan praktik Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme;
5. Tidak masuk dalam daftar hitam;
6. Tidak sedang dalam pengawasan pengadilan terkait kasus hukum;
7. Tidak terlibat dalam penggunaan Narkotika dan obat-obatan terlarang;
8. Apabila melanggar hal-hal dinyatakan dalam angka 1 sampai dengan 7 maka bersedia dikenakan
sanksi perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Kubu Raya, 24 Juli 2023

Yang Menyatakan

Materai
10.000
Yulia Dwi Jayanti
 SURAT PERNYATAAN MINAT
MENJADI TENAGA FASILITATOR LAPANGAN (TFL)
KEGIATAN INFRASTRUKTUR MASYARAKAT
TA.2023

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :Yulia Dwi Jayanti
Tempat/Tanggal Lahir :Pontianak, 16 Juli 1992
Jenis Kelamin :Perempuan
Alamat Domisili :Jl. Abdurrahman Wahid, Komplek Istana Griya 1, E.60
Alamat Sesuai KTP :Jl. Parit Bugis, Gang Akasia, Desa Arang Limbung
Nomor Induk Kependudukan :6102155607920001
No Telepon :08984042383
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya berminat menjadi Tenaga Fasilitator Lapangan pada kegiatan Infrastruktur Berbasis
Masyarakat (IBM) Provinsi Kalimantan Barat;
2. Saya bukan Pegawai Negeri dan tidak sedang dalam proses pemberkasan calon pegawai
negeri dalam hal Tenaga Harian Lepas (THL) dalam sebuah Instusi Kementerian maupun
Dinas;
3. Saya tidak sedang terlibat pada pendampingan Program atau kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat lainnya serta kegiatan lain yang akan menganggu kegiatan Pendampingan
Program;
4. Saya bersedia melakukan pekerjaan yang dibebankan sesuai dengan Kontrak Kerja secara
penuh waktu dan bekerja tetap selama satu siklus pembangunan baik dari tingkat masyarakat
sampai dengan tingkat Provinsi;
5. Saya bersedia ditempatkan dimana saja;
6. Seluruh data/dokumen yang saya sertakan adalah benar dan sesuai aslinya, apabila
ditemukan bahwa dokumen/berkas yang saya sampaikan tidak benar/palsu maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan peraturan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Kubu Raya, 24 Juli 2023

Yang Menyatakan

Matera
i
10.000

Yulia Dwi Jayanti

 Kubu Raya, 24 Juli 2023

Hal : Permohonan Menjadi Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL)

Kegiatan Sanitasi Provinsi Kalimantan Barat Tahun Anggaran 2023

Yth:
PPK Sanitasi
Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana
Permukiman Wilayah I Provinsi Kalimantan Barat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Yulia Dwi Jayanti
Tempat/Tanggal Lahir : Pontianak, 16 Juli 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Domisili : Jl. Abdurrahman Wahid, Komplek Istana Griya, E.60
Alamat Sesuai KTP : Jl. Parit Bugis, Gang Akasia, Desa Arang Limbung
Nomor Induk Kependudukan : 6102155607920001
No Telepon : 08984042383
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sanitasi
Provinsi Kalimantan Barat untuk dapat diterima menjadi Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL)
Kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM) Provinsi Kalimantan Barat Tahun Anggaran
2023.
Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan:
1. Surat Lamaran;
2. Curriculum Vitae;
3. Pakta Integritas;
4. Surat Pernyataan Minat;
5. Pas Photo berwarna 4x6;
6. KTP;
7. NPWP;
8. Scan Ijazah dan Transkip Nilai;
9. Sertifikat Pelatihan/Kursus
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Hormat Saya

Yulia Dwi Jayanti

 CURRICULUM VITAE

Nama : Yulia Dwi Jayanti

Tempat/Tanggal Lahir
Pendidikan
Pendidikan Non Formal
Penguasaan Bahasa
Pengalaman Kerja
I. Tahun
a. Pekerjaan (Program/Proyek)
b. Posisi Penugasan (Jabatan)
c. Lokasi Pekerjaan
d. Penggunaan Jasa/Pemberi
Tugas
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanaan
g. Referensi
II. Tahun (dst)
: Pontianak, 16 Juli 1992
: D-IV Kesehatan Lingkungan (Sanitarian)
:
: Bahasa Indonesia dan Bahasa Melayu
:
2016 - 2020
Tenaga Promkes
Puskesmas Rawat Jalan Segedong
Dinas Kesehatan Mempawah
Melaksanakan promosi kesehatan meliputi
penyuluhan kesehatan, pembinaan
PSM/UKBM, pembinaan PHBS dan fasilitator
desa siaga serta koordinasi lintas program
terkait dengan prosedur dan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Kontrak 4 Tahun
Terlampir

Demikian Curriculum Vitae ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggungjawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau
sepatutnya diduga, maka saya siap untuk digunakan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika
sudah dipekerjakan.

Dibuat Oleh

Yulia Dwi Jayanti