Maros, 08 Maret 2022

Yth,
Panitia Tim Seleksi Fasilitator BSPS Provinsi Sulawesi Selatan
Di
Tempat

Berdasarkan pengumuman Seleksi Rekrutmen Calon Fasilitator kegiatan BSPS Provinsi Sulawesi
Selatan TA. 2022 Nomor : UM.0102/Rb.14/43 tanggal 4 Maret 2022, dengan ini saya yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : Maharani Indah Dwi Puspita, S.T.

Alamat : Bulu-Bulu, Kec. Marusu. Kab. Maros.
No. KTP : 7309086205970001
NPWP : 94.030.930.5-809.000
No. HP : 082291561226
Formasi yang dilamar : Fasilitator Teknik (FT)

Mengajukan lamaran untuk posisi Tenaga Fasilitator Teknik (FT) dalam kegiatan Bantuan Stimulan
Perumahan Swadaya (BSPS) Provinsi Sulawesi Selatan Sehubungan dengan hal tersebut, Bersama
ini saya menyatakan bahwa :
1. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah BSPS Provinsi Sulawesi Selatan dan tinggal di
lokasi penugasan;
2. Tidak sedang dalam ikatan kontrak kerja, bukan Pegawai Negeri (PNS/TNI/Polri), serta tidak
merangkap di kegiatan pendampingan lainnya;
3. Bersedia bekerja penuh waktu (full time) dan mampu bekerja dalam tekanan selama masa
kontrak;
4. Bukan anggota partai politik atau tim sukses pemilihan kepala pemerintahan;
5. Memiliki HP Smartphone dan Laptop;
6. Memiliki kendaraan bermotor pribadi minimal roda dua.
Untuk melengkapi berkas yang diminta, Bersama ini saya sampaikan berkas terlampir yang terdiri
dari :
1. Daftar riwayat hidup atau curriculum vitae (CV)
2. Scan Ijazah dan Transkrip nilai terakhir yang telah dilegalisir
3. Scan KTP Elektronik atau bukti domisili yang Sah
4. Scan NPWP
5. Surat keterangan sehat dari petugas kesehatan yang sah (sertifikat vaksin minimal dosis
pertama)
6. Surat pernyataan dan Pakta Integritas dibubuhi tanda tangan dan bermaterai 10.000

Segala konsekuensi yang muncul di kemudian hari akibat ketidakbenaran informasi dan data yang
diberikan, akan menjadi tanggung jawab saya.

Demikian surat lamaran ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat dengan
sebenarnya.
Hormat saya,

Maharani Indah Dwi Puspita, S.T.

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Posisi yang diusulkan : Fasilitator Teknik (FT)

2. Nama Personel : Maharani Indah Dwi Puspita, S.T
3. Tempat/Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 22 Mei 1997
4. Pendidikan (Lembaga : S.1 Teknik Sipil, Universitas
pendidikan, tempat dan tahun Kristen Indonesia Paulus
tamat belajar,dilampirkan Makassar, Tahun 2020
rekaman ijazah)
5. Pendidikan Non Formal : -

6. Penguasaan Bahasa :
a. Bahasa Indonesia : Baik
b. Bahasa Inggris : Cukup
c. Bahasa Setempat : Baik

7. Pengalaman Kerja

Tahun 2020
a. Nama Kegiatan :

b. Lokasi Kegiatan :
c. Nama Perusahaan :

:
d. Uraian Tugas

e. Waktu Pelaksanaan :
f. Posisi Penugasan :
g. Status Kepegawaian pada :
Perusahaan
h. Surat Referensi :

Tahun 2020
a. Nama Kegiatan :
b. Lokasi Kegiatan :

c. Nama Perusahaan
:
d. Uraian Tugas
 e. Waktu Pelaksanaan :
f. Posisi Penugasan :

g. Status Kepegawaian pada :

Perusahaan

h. Surat Referensi :

Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi dari Pimpinan
yang bersangkutan.
Pernyataan:
Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:
a. Daftar riwayat hidup ini sesuai dengan kualifikasi dan pengalaman saya;
b. Saya akan melaksanakan penugasan sesuai dengan waktu yang telah dijadwalkan
kecuali terdapat permasalahan kesehatan yang mengakibatkan saya tidak bisa
melaksanakan tugas;
c. Saya berjanji melaksanakan semua penugasan;
Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya
diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah
dipekerjakan.

Parepare, 08 Maret 2022

Yang membuat pernyataan,

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. NIK :
Jenis Kelamin : Perempuan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya bukan anggota partai politik atau tim sukses pemilihan kepala pemerintahan;
 2. Saya tidak sedang dalam ikatan kontrak kerja, bukan Pegawai Negeri (PNS/TNI/Polri), serta tidak
merangkap di kegiatan pendampingan lainnya;

3. Saya bersedia bekerja penuh waktu (full time) dan mampu bekerja di bawah tekanan selama masa
kontrak serta menyelesaikan pekerjaan hingga selesai/tuntas;

4. Saya bersedia ditempatkan di seluruh wilayah BSPS Provinsi Sulawesi Selatan;

5. Apabila melanggar pernyataan poin 1, 2, 3 dan 4 maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Parepare, 08 Maret 2022

Yang membuat pernyataan,

siswanto, S.T.

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. NIK :
Jenis Kelamin : Perempuan

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka seleksi rekrutmen calon fasilitator kegiatan Bantuan
Stimulan Perumahan Swadaya (BSPS) Tahun 2022 pada Satuan Kerja Penyediaan Perumahan Provinsi
Sulawesi Selatan, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Akan mengikuti proses seleksi rekrutmen calon fasilitator secara profesional untuk memberikan hasil
 kerja terbaik;
2. Seluruh dokumen yang saya pergunakan dalam keikutsertaan pada seleksi rekrutmen calon fasilitator
dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya sesuai dengan aslinya.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Dan apabila
dikemudian hari diperoleh kesimpulan bahwa Pakta Integritas ini tidak benar, maka saya siap menerima sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku.

Parepare, 08 Maret 2022

Yang membuat pernyataan,

khgfcvb, S.T.