Surat Lamaran atau Dokumen Penawaran Konsultan Perorangan

Nomor : Semarang, 15 September 2023

Lampiran : 3 Halaman
Kepada Yth. :
Pejabat Pengadaan
Direktorat Jenderal Planologi Kehutanan dan
Tata Lingkungan
di Jakarta

Perihal : Penawaran Pengadaan Tenaga Pendukung Teknis Persetujuan Lingkungan

Sehubungan dengan Pengumuman Pengadaan Langsung nomor: No. UM. 05/PPBJ/DIPA-PDLUK/2023
tanggal 12 September 2023, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk Pengadaan Tenaga Pendukung Teknis
Persetujuan Lingkungan untuk posisi Tenaga Pendukung Teknis Persetujuan Lingkungan dalam rangka percepatan
persetujuan lingkungan.

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 90
(sembilan puluh) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama 14 ( Empat belas) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada
semua
ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung.

Penyedia,

..........................
Dwiky Zidan Bagaskara
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Posisi yang diusulkan : Tenaga Pendukung Teknis Persetujuan Lingkungan

dalam rangka percepatan persetujuan lingkungan.
2. Nama Personel : Dwiky Zidan Bagaskara
3. Tempat/Tanggal Lahir : Semarang/ 11 Maret 2000
4. No tlp/HP : 08122770147
5. Pendidikan : Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, 2022
6. Pendidikan Non Formal :-

7. Penguasaan Bahasa :
a. Bahasa Indonesia : Fasih
b. Bahasa Inggris : Menengah
c. Bahasa Setempat : Bahasa Jawa (Menengah)
8. Pengalaman Kerja (jika ada) 1
Tahun ini
a. Nama Kegiatan :
b. Lokasi Kegiatan :
c. PPK :
d. Nama Perusahaan :
e. Uraian Tugas :
f. Waktu Pelaksanaan :
g. Posisi Penugasan :
h. Status Kepegawaian pada :
Perusahaan
i. Surat Referensi dari PPK :
Tahun
a. Nama Kegiatan :
b. Lokasi Kegiatan :
c. PPK :
d. Nama Perusahaan :
e. Uraian Tugas :
f. Waktu Pelaksanaan :
g. Posisi Penugasan :
h. Status Kepegawaian pada :
Perusahaan
i. Surat Referensi dari PPK :
1
Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan disertai dengan bukti kontrak
Pernyataan:
Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:
a. Daftar riwayat hidup ini sesuai dengan kualifikasi dan pengalaman saya;
b. Saya akan melaksanakan penugasan sesuai dengan waktu yang telah dijadwalkan
dalam proposal penawaran, kecuali terdapat permasalahan kesehatan yang
mengakibatkan saya tidak bisa melaksanakan tugas;
c. Saya berjanji melaksanakan semua penugasan;
d. Saya bukan merupakan bagian dari tim yang menyusun Kerangka Acuan Kerja;
e. Saya akan memenuhi semua ketentuan Klausul 4 dan 6 pada IKP.
Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka
saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.
Semarang, 15 September 2023
Yang membuat pernyataan,

Dwiky Zidan Bagaskara

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dwiky Zidan Bagaskara
No. Identitas : 5271031103000002
Alamat : Jl. Bukit Tulip Nomor 25, Srondol Kulon, Banyumanik, Semarang, Jawa Tengah
Pekerjaan : Belum bekerja
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan Tenaga Pendukung Teknis Persetujuan
Lingkungan pada Direktorat Pencegahan Dampak Lingkungan Usaha dan Kegiatan Direktorat Jenderal
Planologi Kehutanan dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme;

2. akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik korupsi, kolusi, dan/atau
nepotisme dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS maka bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Semarang, 15 September 2023

Yang membuat pernyataan,

Dwiky Zidan Bagaskara

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dwiky Zidan Bagaskara
No. Identitas : 5271031103000002
Alamat : Jl. Bukit Tulip Nomor 25, Srondol Kulon, Banyumanik, Semarang, Jawa Tengah
Pekerjaan : Belum bekerja
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan Tenaga Pendukung Teknis Persetujuan
Lingkungan pada Direktorat Pencegahan Dampak Lingkungan Usaha dan Kegiatan Direktorat Jenderal Planologi
Kehutanan dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak dalam pengawasan pengadilan dan/atau sedang menjalani sanksi pidana dan/atau tidak
terlibat dalam permasalahan hukum lainnya seperti pinjaman online dll ; dan
2. tidak berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali yang bersangkutan mengambil cuti diluar
tanggungan Negara.

Semarang, 15 September 2023

Yang membuat pernyataan,

Dwiky Zidan Bagaskara