Tenggarong Seberang, Desember 2021

Kepada
Yth. Plt. Direktur RSUD A.M. Parikesit
Kutai Kartanegara
Di-
Tempat.
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Nomor Induk Karyawan :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jabatan/Profesi :
Unti/Ruangan :
Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan kontrak kerja
tahun 2021 sebagai Tenaga Harian Lepas atau Tenaga BLUD di RSUD Aji
Muhammad Parikesit Kutai Kartanegara sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan :
1. Hasil evaluasi penilaian kinerja dari atasan langsung yang sudah
ditandatangani.
2. Surat pernyataan bersedia mematuhi segala peraturan yang berlaku.
3. Bukti Cetak Tangkapan Layar (Screen Shot) Telah melengkapi/Update data
diri pada aplikasi mySimpeg meliputi:
a. Data profil & data keluarga, disertai upload file softcopy pdf
b. Riwayat pekerjaan/jabatan, disertai upload file softcopy pdf
c. Riwayat pendidikan & Pelatihan, disertai upload file softcopy pdf
STR, Izin Praktik, SPK/RKK, disertai upload file softcopy pdf (THL &
Tenaga BLUD Klinis)
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan
tidak ada paksaan dari pihak manapun, atas perhatian dan dikabulkannya saya
ucapkan terima kasih.

Homat Saya
Pemohon,

(.…………………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Nomor Induk Karyawan :
Jabatan/Profesi :
Status Kepegawaian : Tenaga Harian Lepas (THL) / Tenaga BLUD

Bersama ini saya menyatakan bahwa apablia kontrak kerja tahun 2022
saya dilakukan perpanjangan, maka saya bersedia :
1. Bekerja dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggungjawab sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang beralaku.
2. Menjalankan dan mendukung kebijakan strategis serta menerapkan nilai-nilai
kerja RSUD A.M. Parikesit untuk mencapai Visi dan Misi.
3. Mempertahankan dan meningkatkan budaya serta disiplin kerja yang baik
menjadi terus lebih baik.
4. Siap ditempatkan dimana saja dan siap menerima tugas tambahan sesuai
arahan dan perintah dari pimpinan di RSUD A.M. Parikesit.
Demikian surat penyataan ini dibuat dengan benar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari pernyataan yang
saya buat terbukti tidak benar, maka saya siap menerima akibat hukum dari
pernyataan yang saya buat.

Tenggarong, Desember 2021

Pembuat Pernyataan,

(...........................................…)