DEWAN PIMPINAN CABANG

PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA

KABUPATEN KETAPANG
Jalan. RM. Sudono, Gang Mentimun, RT 08, No 1, Telp. 081345250991
ptgmidpcketapang@gmail.com - IG @ptgmiketapang

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : / DPC / PTGMI / KTG / / 2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
NO STR :
NTA PTGMI :
Alamat Tinggal :
No HP :

Menyatakan bahwa saya sanggup menjalankan Praktek Pelayanan Asuhan

Kesehatan Gigi dan Mulut sesuai Standar Kompetensi yang diatur dalam peraturan
perundang-undangan Keputusan Menteri Kesehatan RI No HK.01.07/MENKES/671/2020
“Tentang Standar Profesi Terapis Gigi & Mulut” di tempat saya bekerja atau tempat
praktik pelayanan asuhan kesgilut yang saya dirikan saat ini yaitu

Tempat Kerja / Praktik :

Alamat :

Apabila dikemudian hari saya bekerja dengan melanggar standar kompetensi

yang telah diatur dan ditetapkan tersebut maka saya akan bertanggung jawab dan
bersedia menerima SANKSI Hukum sesuai dengan tata hukum yang berlaku di Indonesia
secara pribadi tanpa melibatkan organisasi DPC PTGMI Ketapang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Ketapang, ........................2023
Mengetahui
Ketua DPC PTGMI Yang membuat pernyataan
Kabupaten Ketapang

MATERAI
10000

Agus Santoso, A.Md.KG ...............................................

NTA. 6106108886 NTA. ........................