DEWAN PENGURUS CABANG

PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA

(INDONESIAN ORAL HEALTH THERAPIST ASSOCIATION)
KABUPATEN BOGOR
Jl. Rasamala Blok M1 No. 18 Taman Dramaga Permai 7 Ciampea Kabupaten Bogor
Telp. (0251) 8477650

REKOMENDASI
SURAT IZIN PRAKTIK TERAPIS GIGI DAN MULUT (SIPTGM)
NOMOR : 04/088/REK/DPC-PTGMI/V/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : H. Trisya Maulida, AMKG., CDA

Jabatan : Ketua DPC PTGMI Kabupaten Bogor

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Nunik Nugrahani

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 15 Agustus 1974
No.STR : 13 04 5 2 2 23 - 4669274
Tempat Kerja : Puskesmas Cimandala
Alamat Kerja : Jln Raya Jakarta – Bogor Km51 Desa Cijujung
Kec.Sukaraja Kabupaten Bogor

Untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM) pada tempat
kerja tersebut diatas, dengan menjalankan profesi sebagai Terapis Gigi Dan Mulut dan
diakui oleh profesi sebagai anggota aktif, serta mengikuti ketentuan-ketentuan yang
berlaku meliputi :

1. Mematuhi segala Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20

tahun 2016 (Kemenkes nomor 284/Menkes/SK/2006 tentang Standar Pelayanan
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut, Kemenkes no. 1798/Menkes/Per/VIII/2011
tentang Registrasi Tenaga Kesehatan),
2. Menjalankan praktik sesuai kewenangan standar profesi dan kode etik sebagai
Terapis Gigi dan Mulut,
3. Membuat rekam medik bagi setiap pasien dan melaporkan hasil kegiatan
seluruhnya kepada pimpinan tempat bekerja,
4. Rekomendasi ini berlaku sampai dengan tanggal : 7 Agustus 2023

Demikian rekomendasi ini diberikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kabupaten Bogor, 8 Mei 2023

Dewan Pengurus Cabang

Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia
Kabupaten Bogor

Ketua,

H. TRISYA MAULIDA, AMKG., CDA

NTA.3201115041