DEWAN PENGURUS CABANG

PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA

(INDONESIAN ORAL HEALTH THERAPIST ASSOCIATION)
KABUPATEN BOGOR
Jl. Rasamala Blok M1 No. 18 Taman Dramaga Permai 7 Ciampea - Kabupaten Bogor
Telp. (0251) 847 7650

SURAT KETERANGAN
NOMOR: 04/147.02/SIPTGM/PTGMI-KABO/II/2024
Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua dan Sekretaris DPC PTGMI Kabupaten Bogor
menerangkan dan memberi rekomendasi kepada:

Nama : Novia Rahmawati

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 1 November 1997
NTA : 3201222117
Kompetensi : Terapis Gigi dan Mulut
Alamat Rumah : Jl. Jati Raya No.17 Ps. Minggu, Jakarta Selatan
No. STR : JL00000178824015
Alasan : Pindah Tugas

Dengan ini menerangkan yang bersangkutan telah memenuhi kewajiban sebagai

anggota baik administratif, etika, dan ketentuan lain yang dipersyaratkan dalam rangka
penerbitan surat keterangan mutasi. Dengan ini kepadanya direkomendasikan untuk
dapat mengajukan permohonan mutase seperti dimaksud diatas kepada dibawah ini:

Nama Fasilitas Kesehatan : Poliklinik Pratama Kementrian Sekretariat Negara

Wilayah DPC : Jakarta Pusat, D.K.I Jakarta

Kabupaten Bogor, 05 Maret 2024

Dewan Pengurus Cabang
Perastuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia
Kabupaten Bogor

KETUA SEKRETARIS

H. TRISYA MAULIDA, AMKG., CDA LINDA RATNA SUMINAR, AMD. KG

NTA. 3201115041 NTA. 3201222595

Tembusan:
1. Ketua DPD PTGMI Jawa Barat
2. Ketua Tim P2KB Kabupaten Bogor
3. Pertinggal