PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

CABANG GARUT
Sekretariat : Jl. Guntur 315 Garut 44111
Tlp (0262) 234493, Fax (0262) 23172
Email : pdgi_cabanggarut@yahoo.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 139 / PDGI-Cab.Garut/XII/2018

Dengan berdasarkan UUPK No. 29 tahun 2004 Bab VII, pasal 2 ayat 2 poin c, bahwa
untuk mendapatkan SIP harus melampirkan surat Rekomendasi dan Organisasi Profesi di
wilayah tempat akan praktek
Pengurus PDGI Cabang Garut memberikan Rekomendasi Kepada

Nama : drg. Moehammad Fahrul Rozi., Sp.Ort

No. KTA : 1210.028294
No. STR : 32.1.2.201.3.16.087658

Untuk mendapatkan Surat Izin Praktik / SIP yang beralamat Praktek di Orange Dental,
Mth Square lantai dasar unit B4B, jalan MT Haryono Kav. 10 Jakarta Timur
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Garut, 8 Desember 2018

Persatuan Dokter Gigi Indonesia
Cabang Garut
Ketua

Budi Setiabudi Zakaria, drg

NA 1210.021502

Ket :
Praktek Pertama (1)
Alamat : Jl. Siliwangi No. 26 Garut
Hari : Jumat dan Sabtu
Jam Praktek : Jumat 16.00 – 21.00 WIB
Sabtu 14.00 – 21.00 WIB

Praktek Kedua (2)

Alamat : Jalan MT Haryono Kav 10 Jakarta Timur
Hari : Selasa dan Kamis
Jam Praktek : Jumat 16.00 – 20.00 WIB
 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
CABANG GARUT
Sekretariat : Jl. Guntur 315 Garut 44111
Tlp (0262) 234493, Fax (0262) 23172
Email : pdgi_cabanggarut@yahoo.com

SURAT PENGANTAR

No : 155/PDGI-Cab. Garut/XII/2018
Hal : Surat Pengantar

Kepada Yth.
Ketua PDGI Cabang Jakarta Timur
Di Tempat

Bersama ini kami menerangkan bahwa sejawat :

Nama : drg. Moehammad Fahrul Rozi., Sp.Ort

Tempat Tgl Lahir : Jakarta, 22 Februari 1981
Alamat : Jl. Cipinang Baru I No. 24, Jakarta Timur
No. STR : 32.1.2.201.3.16.087658
Masa Berlaku STR : 22 Desember 2016 – 22 Februari 2022

Untuk mendapatkan Surat Rekomendasi izin Praktek

Nama Sarana Kesehatan : Praktek Dokter Gigi Bersama

Alamat Sarana Kesehatan : Jl. MT Haryono kav 10 Jakarta Timur
Hari dan jam praktek : Selasa dan Kamis 16.00 – 20.00 WIB

Demikian atas perhatiannya dan bantuannya kami ucapkan terimakasih.

Garut, 8 Desember 2018

Persatuan Dokter Gigi Indonesia
Cabang Garut
Ketua

Budi Setiabudi Zakaria, drg

NA 1210.021502