PT.

RAHARJA MEDIKA UTAMA

JI. Palayu Ujung RT. 002 RW. 012 Kel. Tegal Gundil, Kec. Bogor Utara - Kota Bogor. Jawa Barat
Email : raharjamedikautama@gmail.com

Nomor 002/PTRMUtXt2A22
Lampiran
Perihal : Permohonan Sertifikat lzin Distributor Alat Kesehatan

PERMOHONAN IZIN DISTRIBUTOR ALAT KESEHATAN

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan lzin Distributor Alat Kesehatan
dengan data-data sebagai berikut:
1. Pemohon (Pimpinan Perusahaan)
a. Nama Pemohon : Yuwana Husada Rahafla
Alamat Pemohon : Jl. Palayu Raya RT.002 RW.010 Kel. Tegal Gundil,

Kec. Bogor Utara - Kota Bogor

Nomor Telepon :0251- 8356331

2. Perusahaan
a. Nama Perusahaan : PT. RAHARJA TVIEDIKA UTAMA
b. NIB .1709220007773
c. Status Permodalan : PMDN
d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 60.997.61 3.9-404.000
e. Nama Pimpinan Perusahaan : Yuwana Husada Raharja
f. Alamat Kantor/Surat lVlenyurat : Jl. Palayu Ujung RT. 002 RW. 012 Kel. Tegal Gundil,

Kec. Bogor Utara - Kota Bogor, Jawa Barat

g. Nomor Telepon Kantor 0251 - 8356331

h. Alamat Gudang Jl. Palayu Ujung RT. 002 RW. 012 Kel. Tegal Gundil,
Kec. Bogor Utara - Kota Bogor, Jawa Barat.
i. Nomor Telepon Gudang
j. Alamat Bengkel : Jl. Palayu Ujung RT. 002 RW. 012 Kel. Tegal Gundil,
Kec. Bogor Utara - Kota Bogor, Jawa Barat.

3. Penanggung Jawab Teknis

a. Nama : Nia Kurniasari
b. Latar Belakang Pendidikan :31 Farmasi
c. Nomor ljazah :40433116

4. Tenaga Teknisi (Minimal SMK)

a. Nama : AndriAryanata
b. Latar Belakang Pendidikan : SMK Teknik
c. Nomor ljazah : DN-01 Mk 0040770
 Jl" Fatayu t"Ijung RT. 002 RW. S12 Kel. Tegal Gundil, Kec. Bogor Utara * Kota Bogor. Jav{a Earat
Email : raharjamedikautama@gmail.com

5. Daftar KelompokAlat Kesehatan Disalurkan

- Elektromedis Non Radiasi
- Non Elektromedis Steril
- Non Elektromedis Non Steril
- Diagnostik ln Vitro ( IVD )

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/lbu kami ucapkan terima
kasih.

Bogor, 06 Oktober 2022

Pemohon,

nI

.1b r-&
!.4,

fra*

( Yuwana Husada Raharja )

Direktur.