PT.

RAHARJA MEDIKA UTAMA

Jl. palayu Ujung RT. 0OZ RW. 012 Kel. Tegal Gundil, Kec. Bogor Utara - Kota Bogor. Jawa Barat
Email : raharjamedikautama@gmail.com

Nomor 002/PTRMUlKl2022
Lampiran
Perihal : Permohonan Sertifikat lzin Distributor Alat Kesehatan

PERTUIOHONAN IZIH DISTRIBUTOR AI.AT KESEHATAN

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan lzinDistributorAlatKesehatan
dengan datadata sebagai berikut:
1. Pemohon {Pimpinan Perusahaan)
a. Nama Pemohon : Yt"lwana Husada Raharja

Atamat Pemohon : Jl. Palayu Raya RT.002 RW.010 Kel. TegalGundil,

' Kec. Bogor Utara - Kota Bogor

Nomor Telepon : 0251 - 8356331

2. Perusahaan
a. Nama Perusahaan : PT. RAHARJA MEDIKA UTAIVIA
b. NIB .1709220007773
c. Status Permodalan : PIVIDN
d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 60 997.613.9-404.000

e. Nama Pimpinan Perusahaan : Yuwana Husada Raharja

f. Alamat Kantor/Surat lt/lenyurat : Jl. Palayu Ujung RT. 002 RW. 012 No. 50
Kel.Tegal Gundil, Kec, Bogor Utara
Kota Bogor, Provinsi Jawa Barat
g. Nomor Telepon Kantor '.0251- 8356331

h. Alamat Gudang : Jl. Palayu Ujung RT. 002 RW. 012 No. 50

Kel.Tegal Gundil, Kec, Bogor Utara

Kota Bogor, Provinsi Jawa Barat
i. Nomor Telepon Gudang
j. Alamat Bengkel Jl. Palayu Ujung RT.002 RW. 012 No. 50
Kel.Tegal Gundil, Kec, Bogor Utara
Kota Bogor, Provinsi Jawa Barat
3. Penanggung Jawab Teknis
a. Nama : Nia Kurniasari

b. l-atar Belakang Pendidikan : 31 Farmasi

c. Nomor ljazah ; 404331 16

 PT. RAHARJA MEDIKA UTAMA
Jl. Palayu Ujung RT.002 RW. 012 Kel. Tegal Gundil, Kec. Bogor Utara - Kota Bogor. Jawa Barat
Email : raharjamedikautama@gmail.com

4. Tenaga Teknisi (Minimal SMK)

a. Nama AndriAryanata
b. Latar Belakang Pendidikan SMK Teknik
c. Nomor ljazah DN-01 Mk 0040770

5. Daftar Kelompok Alat Kesehatan Disalurkan

- Elektromedis Non Radiasi
- Non Elektromedis Steril
- Non Elektromedis Non Steril
- Diagnostik ln Vitro ( IVD )

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/lbu kami ucapkan terima
kasih.

Bogor, 14 Oklober 2022

Pemohon,

,-4 . .'\
t;5 ,.* PI RA}IARJA
D.a,

ffi
( Yuwana Husada Raharja )
.J
Direktur