'~ll.

\ PRO
Nomor 001 /PRO/112019

~ an · Lembaf

Penha! · Pennohonan lzin Penyalur Alat Kesehatan

Kepada Yth.

0.rektur Jenderal Kefannasian dan Alat Kesehatan

Kementerian Kesehatan RI

JI. HR. Rasuna Said Blok XS Kav. 4-9

di

JAKARTA

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan lzin Penyalur Alat Kesehatan dengan data-data
sebagai berikut

1. Pemohon
a. Nama Pemohon : ANDRE YONATAN TANUDJAJA
b. Alamat dan Nomor Telepon : JL.Duri Selatan 11 No.60F RT.004/Rw.002

Kel.Duri Selatan Kec.Tambora Jakarta Baral

Telp.08111 -996-508

2. Perusahaan
a. Nama Sadan Hukum : PT. PROFESIONAL REFUGIO OPTIMA

b. Alamat Kantor dan Nomor Telepon : Mall Mangga Dua Square Lt.3 Blok.A No.7, JI. Gunung

Sahari Raya No.1, Kel.Ancol, Kec.Pademangan ,

Jakarta Utara

Telp 021-22689132

c. Alamat Gudang dan Nomor Telepon : Mall Mangga Dua Square Lt.3 Blok.A No.7, JI. Gunung

Sahari Raya No.1 Jakarta Utara

Telp.021 -22689132

d. Alamat Bengkel / Work.shop : Mall Mangga Dua Square Lt.3 Blok.A No.7, JI. Gunung

Sahari Raya No.1 Jakarta Utara

Telp.021-22689132

Nomor Telepon : 021 -22689132

PT. PROFESIONAL REFUOO OPTIMA

MAU MANGGA DUA SQUARE LT. 3 BLOt< A NO. 7
IL GUNIJllK; SAHAR! RAYA NO. 1 RT. OTT ™1. 006 ANC0L PAOEMANC.AN. W<ARTA UTARA. D+<I JAKARTA. INOONESIA, 14420.
+6221- 22689132
 9 Aide Notaris Pendirian Perusahaan yang : Nomor 3 Tanggal 4 Oesember 2018

telatt disahkan oleh Kementertan Hukum

dan HAM (tertamplr)

Untuk bcrtanggungjawab dan dibcrikan wewcnang untuk mcngelola Rcgistrasi Online Kcmentrian Keschatan.
Dcngan mi surat pcmyataan 1m dibuat dcngan sebcnar-benamya untuk dipergun11k11n scmcslinya.

Jakarta, 29 Januari 2019

Yang menyatakan

PT. PROFESIONAL REFUCilO OPTIMA

MALL MANCGA DUA SQUARE LT. 3 BL.Of< A NO. 7
IL CUNUNC SAHARI RAVA NO. 1 RT. Ot1 RW. 006 ANC0L. PADEMANCAN, JAl<ARTA UTARA. Ot<1 JAl<ARTA. N)()NESIA, 14420.
+6221·226119132