FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth. :

Sejawat Ketua Pengurus PDGI Cabang

TEGAL

Dengan ini, saya :

Nama : drg. Sabiq Abrori

Tempat & Tanggal Lahir : Tegal, 3 Agustus 1988

Alumni : Universitas Muhammadiyah Yogyakarta (UMY)

Tahun Lulus : 2013

NPA. PDGI : 1302.017038

Alamat Rumah : Jln. KH. Muchlas Gang 5 No. 24 RT 05 RW 03 Panggung, Tegal.

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek, karena saya akan
melakukan pelayanan kesehatan di :

1. Nama Fasilitas Kesehatan : KLINIK MEDICALL

Alamat : Jln. Hangtuah No. 8 Tegalsari, Tegal Barat.
2. Nama Fasilitas Kesehatan : KLINIK ADHI PRADANA
Alamat : Jln. KS Tubun No. 4. Debong Tengah, RT 05 RW 02
Tegal Selatan, Kota Tegal, Jawa Tengah 52192
3. Nama Fasilitas Kesehatan : PRAKTEK PRIBADI (APOTEK KARANGANYAR)
Alamat : Jln. Raya Karanganyar No. 153 Bandasari Dukuhturi Tegal

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saya pada saat ini tidak sedang menjalani sanksi
profesi dan atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang Dokter
Gigi/sejawat sebagai saksi.
Bersama ini terlampir semua persyaratan yang diperlukan.
Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.

Tegal, 7 Mei 2018

Mengetahui, Pemohon,
Koordinator PDGI Cabang Tegal
Ketua

Drg. Ratna Mulyasari P. P. Drg. Sabiq Abrori

NPA. 1302.2565 NPA. 1302.017038