FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Kepada Yth. :
Sejawat Ketua Pengurus PDGI Cabang
…………………… T E G A L …………………….

Dengan ini, saya :

Nama : Firma Nabila Mumpuni
Tempat & Tanggal Lahir : Tegal, 23 Mei 1995
Alumni : Universitas Islam Sultan Agung Semarang
Tahun Lulus : 2021
Anggota PDGI Cabang : Kab. Tegal
NPA. PDGI : 1302.041869
Alamat Rumah : Jl. Sutamerta 15 RT 07/ RW 01 Blubuk, Dukuhwaru Kab.Tegal
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek, karena saya akan
melakukan pelayanan kesehatan di :
1. Nama Fasilitas Kesehatan : RS Mitra Keluarga Tegal
Alamat : Jalan Sipelem No.4 Kemandungan, Kraton, Tegal
2. Nama Fasilitas Kesehatan : Maxilla Dental Center Tegal
Alamat : Jalan Sultan Agung No.30, Kejambon, Kota Tegal
3. Nama Fasilitas Kesehatan : Maxilla Dental Clinic Slawi
Alamat : Jl. AIP Ks Tubun No.11 Pakembaran Slawi
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saya pada saat ini tidak sedang menjalani sanksi
profesi dan atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang Dokter Gigi/
sejawat sebagai saksi.
Bersama ini terlampir semua persyaratan yang diperlukan.
Atas perhatian dan bantuanya, saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Tegal, 27 Juli 2022

Koordinator PDGI Kabupaten Tegal Pemohon

(drg. Ridwan Nursyah, MM) (drg. Firma Nabila Mumpuni)

NPA. 1302.006584 NPA. 1302.041869