Hal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian ( SIPTTK )

Kesatu / Kedua / Ketiga

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal
Di
SLAWI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama lengkap : Ahmad Maulana Muzni
Tempat, tanggal lahir : Tegal, 27 Desember 1995
Alamat rumah : Desa Batumirah Rt 03 Rw 02 Kec. Bumijawa Kab. Tegal
Nomor handphone : 082329152089
E – mail : amziehosez27@gmail.com
No. STRTTK : 19951227/STRTTK_33/2018/129939
Masa berlaku STRTTK sampai : 27-12-2023
Pendidikan terakhir : D3 Farmasi
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmasian ( SIPTTK ) Kedua sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin kerja Tenaga Kefarmasian
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang
perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik, dan Izin kerja Tenaga Kefarmasian, pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : Klinik Az-Zahra Lebaksiu Tegal

Alamat : Jln. Raya Lebaksiu Rt 03 Rw 02 Kec. Lebaksiu Kab. Tegal
Waktu Praktik : Hari : Senin-Sabtu
Jam : 07.00-14.00 14.00-21.00 21.00-07.00

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopi STRTTK dengan menunjukan STRTTK asli ;
b. Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan
kefarmasian ;
c. Surat persetujuan atasan langsung ;
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi ;
e. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 ( tiga ) lembar ;

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terimaksih.

Pemohon,

Materai 6000

(Ahmad Maulana Muzni)

 Formulir 11

SURAT KETERANGAN PIMPINAN

FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : Fitria Nurjanah S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nama Fasilitas Kefarmasian : Klinik Az-Zahra Lebaksiu Tegal
Alamat Fasilitas Kefarmasian : Jln. Raya Lebaksiu Rt 03 Rw 02 Kec. Lebaksiu Kab. Tegal
Nomor Handphone : 085228177799
E – mail : Fitrianurjanah18@gmail.com

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama lengkap : Ahmad Maulana Muzni
Tempat, tanggal lahir : Tegal, 27 Desember 1995
Alamat rumah : Desa Batumirah Rt 03 Rw 02 Kec. Bumijawa Kab. Tegal
Nomor handphone : 082329152089
E – mail : amziehosez27@gmail.com
No. STRTTK : 19951227/STRTTK_33/2018/129939
Masa berlaku STRTTK sampai : 27-12-2023

Untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

Slawi, 30 April 2019

(Fitria Nurjanah S. Farm,. Apt)

 Formulir 12

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Fitria Nurjanah S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nama Instansi / Fasilitas : Klinik Az-Zahra Lebaksiu Tegal
Alamat Instansi / Fasilitas : Jln. Raya Lebaksiu Rt 03 Rw 02 Kec. Lebaksiu Kab. Tegal
Nomor handphone : 085228177799

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama lengkap : Ahmad Maulana Muzni

Tempat, tanggal lahir : Tegal, 27 Desember 1995
Alamat rumah : Desa Batumirah Rt 03 Rw 02 Kec. Bumijawa Kab. Tegal
Nomor handphone : 082329152089
E – mail : amziehosez27@gmail.com
No. STRTTK : 19951227/STRTTK_33/2018/129939
Masa berlaku STRTTK sampai : 27-12-2023

Untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : Klinik Az-Zahra Lebaksiu Tegal

Alamat : Jln. Raya Lebaksiu Rt 03 Rw 02 Kec. Lebaksiu Kab. Tegal

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Slawi, 30 April 2019

(Fitria Nurjanah S. Farm,. Apt)

Hal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian ( SIPTTK )
Kesatu / Kedua / Ketiga

Yang terhormat,
Kepala Dinas PM dan PTSP Kabupaten Tegal
Di
SLAWI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama lengkap : Ahmad Maulana Muzni
Tempat, tanggal lahir : Tegal, 27 Desember 1995
Alamat rumah : Desa Batumirah Rt 03 Rw 02 Kec. Bumijawa Kab. Tegal
Nomor handphone : 082329152089
E – mail : amziehosez27@gmail.com
No. STRTTK : 19951227/STRTTK_33/2018/129939
Masa berlaku STRTTK sampai : 27-12-2023
Pendidikan terakhir : D3 Farmasi
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) Kedua sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin kerja Tenaga Kefarmasian
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang
perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik, dan Izin kerja Tenaga Kefarmasian, pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : Klinik Az-Zahra Lebaksiu Tegal

Alamat : Jln. Raya Lebaksiu Rt 03 Rw 02 Kec. Lebaksiu Kab. Tegal
Waktu Praktik : Hari : Senin-Sabtu
Jam : 07.00-14.00 14.00-21.00 21.00-07.00

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

f. Fotocopi STRTTK dengan menunjukan STRTTK asli ;
g. Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan
kefarmasian ;
h. Surat persetujuan atasan langsung ;
i. Surat rekomendasi dari organisasi profesi ;
j. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 ( tiga ) lembar ;

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terimaksih.

Pemohon,

Materai 6000

(Ahmad Maulana Muzni)

 SURAT KETERANGAN PIMPINAN
FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : Fitria Nurjanah S. Farm,. Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nama Fasilitas Kefarmasian : Klinik Az-Zahra Lebaksiu Tegal
Alamat Fasilitas Kefarmasian : Jln. Raya Lebaksiu Rt 03 Rw 02 Kec. Lebaksiu Kab. Tegal
Nomor Handphone : 085228177799
E – mail : Fitrianurjanah18@gmail.com

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama lengkap : Ahmad Maulana Muzni
Tempat, tanggal lahir : Tegal, 27 Desember 1995
Alamat rumah : Desa Batumirah Rt 03 Rw 02 Kec. Bumijawa Kab. Tegal
Nomor handphone : 082329152089
E – mail : amziehosez27@gmail.com
No. STRTTK : 19951227/STRTTK_33/2018/129939
Masa berlaku STRTTK sampai : 27-12-2023

Untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

Slawi, 30 April 2019

(Fitria Nurjanah S. Farm,. Apt)

 Formulir 12

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Fitria Nurjanah S. Farm,. Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nama Instansi / Fasilitas : Klinik Az-Zahra Lebaksiu Tegal
Alamat Instansi / Fasilitas : Jln. Raya Lebaksiu Rt 03 Rw 02 Kec. Lebaksiu Kab. Tegal
Nomor handphone : 085228177799

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama lengkap : Ahmad Maulana Muzni

Tempat, tanggal lahir : Tegal, 27 Desember 1995
Alamat rumah : Desa Batumirah Rt 03 Rw 02 Kec. Bumijawa Kab. Tegal
Nomor handphone : 082329152089
E – mail : amziehosez27@gmail.com
No. STRTTK : 19951227/STRTTK_33/2018/129939
Masa berlaku STRTTK sampai : 27-12-2023

Untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : Klinik Az-Zahra Lebaksiu Tegal

Alamat : Jln. Raya Lebaksiu Rt 03 Rw 02 Kec. lebaksiu Kab. Tegal

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Slawi, 30 April 2019

(Fitria Nurjanah S. Farm,. Apt)