Perihal : Permohonan menjadi Anggota PAFI

Kepada Yth
Ketua PC PAFI Kabupaten Tegal
Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ahmad Maulana Muzni
Tempat/Tgl lahir : Tegal, 27 Desember 1995
Lulusan : Politeknik Harapan Bersama Tegal
Tahun Lulus : 2018
Alamat Rumah : Desa Batumirah Rt 03 Rw 02 Kecamatan Bumijawa
Kabupaten Tegal
Alamat Domisili : Desa Batumirah Rt 03 Rw 02 Kecamatan Bumijawa
Kabupaten Tegal
Kantor : Klinik Az-Zahra Lebaksiu Tegal
Alamat kantor : Jln. Raya Lebaksiu Rt 03 Rw 02 Kecamatan Lebaksiu
Kabupaten Tegal
No. Telp/HP : 082329152089
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Anggota PAFI Kabupaten Tega.l
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat pernyataan kesediaan mematuhi :
● Perundang-Undangan & Etika Kefarmasian;
● AD & ART PAFI beserta PO PAFI yang berlaku;
● Kode Etik & Disiplin TTK;
2. Fotocopy Ijazah;
3. Fotocopy KTP; 1 lembar atau Surat keterangan domisili;
4. Pas Foto Ukuran 3X4 seragam PAFI, latar merah = 2 lembar. Jika berhijab warna biru/gelap
5. Foto copy KTAN (untuk anggota daftar ulang)
6. Rekomendasi PC PAFI Kabupaten/ Kota atau PD PAFI Provinsi bila PC PAFI
Kabupaten/ Kota belum terbentuk; Atau Rekomendasi Pindah bila Pindah keanggotaan

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatiannya dan persetujuannnya kami

ucapkan terimakasih.
Selasa, 30 April 2019
Pemohon

( Ahmad Maulana Muzni )