Kepada

Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Bapak Bupati Sumbawa Barat

Perihal : Permohonan Pindah Tugas ke Di
Pemerintahan Kabupaten Sumbawa taliwang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Rohayu, A.MG.

NIP : 19841223 200901 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Nutrisionis Penyelia UPT Puskesmas Seteluk
Unit Kerja : Puskesmas Seteluk
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Barat

Dengan ini saya mengajukan permohonan pindah tugas dari Pemerintah Kabupaten Sumbawa
Barat ke Pemerintah Kabupaten Sumbawa Besar. Adapun alasan dan tujuan kepindahan saya ini
adalah untuk mengikuti suami yang sudah pindah ke sumbawa besar untuk mengurus mertua
perempuan yang tinggal sendiri dan orang tua sekaligus mengurus kegiatan usaha
peternakan/pertanian yang ada di Kabupaten Sumbawa.
Demikian untuk maklum, atas pertimbangan dan persetujuan saya ucapkan terima kasih. Sebagai
bahan pertimbangan bagi Bapak, dengan ini saya lampirkan sebagai berikut :
1. Surat Rekomendasi/Persetujuan Pindah Dari Kabupaten Sumbawa Besar
2. Surat Rekomendasi/Persetujuan Pindah Kepala Puskesmas
3. Fotocopy SK CPNS, PNS dan SK Terakhir
4. Fotocopy SKP dan DP3 Tahun Terakhir
5. Fotocopy Kartu Pegawai (Karpeg)
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan Bapak, kami ucapkan
terima kasih
Hormat Saya,

Sri Rohayu, A.MG.

NIP. 19841223 200901 2 002

Seteluk, 23 Januari 2019

Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada
Yth. Kepala BKD Sumbawa Barat
Perihal : Permohonan
Di
taliwang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Rohayu, A.MG.

NIP : 19841223 200901 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Nutrisionis Penyelia UPT Puskesmas Seteluk
Unit Kerja : Puskesmas Seteluk
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Barat

Dengan ini saya mengajukan permohonan surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman
disiplin atau sedang dalam proses pengadilan dan surat pernyataan tidak sedang menjalani
pendidikan atau tugas belajar.
Demikian untuk maklum, atas pertimbangan dan persetujuan saya ucapkan terima kasih. Sebagai
bahan pertimbangan bagi Bapak, dengan ini saya lampirkan sebagai berikut :
1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. Fotocopy SK Terakhir

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan Bapak, kami ucapkan
terima kasih
Hormat Saya,

Sri Rohayu, A.MG.

NIP. 19841223 200901 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SETELUK
Jln. Ahmad Yani No.32 - Seteluk - KSB
e-mail : pkm.seteluk@yahoo.co.id

SURAT REKOMENDASI/PERSETUJUAN PINDAH

Nomor : / / PKM STLK/ / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Latifah Amd. Kep

NIP : 19680217 198703 2 002

Pangkat/Golongan ruang : Penata Tk.I, III/d

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Seteluk

Dengan ini memberikan rekomendasi /persetujuan pindah kepada :

Nama : Sri Rohayu, A.MG.

NIP : 19841223 200901 2 002

Pangkat/Golongan ruang : Penata, III/c

Jabatan : Nutrisionis Penyelia UPTD Puskesmas Seteluk

Dengan ini kami tidak keberatan yang bersangkutan pindah tugas dari UPTD Puskesmas Seteluk
Kabupaten Sumbawa Barat ke Puskesmas yang ada di Kabupaten Sumbawa Besar. Demikian
surat keterangan bersedia melepas ini dibuat dan kami berikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Seteluk, 23 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Seteluk

LATIFAH, Amd. Kep

NIP. 19680217 198703 2 002
 Taliwang, 23 Januari 2019

KEPADA

Yth Pimpinan PT Bank NTB

Kantor cabang Taliwang

Di

Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sri Rohayu, AMG

Nip : 19841223 200901 2 002

Jabatan : Nutrisionis

Unit Kerja : Puskesmas Seteluk

Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Barat

Alamat : Dusun Beda Rea RT/RW 024/013 Desa Seteluk Tengah Kecamatan Seteluk
Dengan ini mengajukan permohonan penerbitan surat keterangan bebas hutang pada Bank NTB
sebagai syarat pengajuan untuk kelengkapan pindah tugas ke kabupaten Sumbawa Besar. Demikian
surat ini saya buat, atas perhatian saya sampaikan terima kasih.

Hormat Saya

Sri Rohayu, AMG

 Taliwang, 23 Januari 2019

KEPADA

Yth Pimpinan PT Bank NTB Syariah

Kantor cabang Taliwang

Di

Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sri Rohayu, AMG

Nip : 19841223 200901 2 002

Jabatan : Nutrisionis

Unit Kerja : Puskesmas Seteluk

Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Barat

Alamat : Dusun Beda Rea RT/RW 024/013 Desa Seteluk Tengah Kecamatan Seteluk
Dengan ini mengajukan permohonan penerbitan surat keterangan bebas hutang pada Bank NTB
Syariah sebagai syarat pengajuan untuk kelengkapan pindah tugas ke kabupaten Sumbawa Besar.
Demikian surat ini saya buat, atas perhatian saya sampaikan terima kasih.

Hormat Saya

Sri Rohayu, AMG

 Sumbawa Besar, 25 Februari 2019

Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada

Yth. Kepala BKD Sumbawa
Perihal : Permohonan
Di -
Sumbawa Besar

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yuyun Waluyani, A.Md.KG

NIP : 19860120 201001 2 031
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk I III/b
Jabatan : Perawat Gigi Mahir
Unit Kerja : Puskesmas Unit II Sumbawa
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa

Dengan ini saya mengajukan permohonan surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman
disiplin atau sedang dalam proses pengadilan dan surat pernyataan tidak sedang menjalani
pendidikan atau tugas belajar.
Demikian untuk maklum, atas pertimbangan dan persetujuan saya ucapkan terima kasih. Sebagai
bahan pertimbangan bagi Bapak, dengan ini saya lampirkan sebagai berikut :
1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. Fotocopy SK Terakhir

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan Bapak, kami ucapkan
terima kasih

Hormat Saya,

Yuyun Waluyani, A.Md.KG

NIP. 19860120 201001 2 031
 Sumbawa Besar, 25 Februari 2019

Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada

Yth. Kepala BKD Sumbawa
Perihal : Permohonan
Di -
Sumbawa Besar

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yuyun Waluyani, A.Md.KG

NIP : 19860120 201001 2 031
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk I III/b
Jabatan : Perawat Gigi Mahir
Unit Kerja : Puskesmas Unit II Sumbawa
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa

Dengan ini saya mengajukan permohonan surat Pembebasan Jabatan Fungsional Perawat Gigi
untuk kelengkapan Pindah Instansi secara pertukaran dengan :

Nama : Sri Rohayu, A.MG.

NIP : 19841223 200901 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Nutrisionis Penyelia UPT Puskesmas Seteluk
Unit Kerja : Puskesmas Seteluk
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Barat

Demikian untuk maklum, atas pertimbangan dan persetujuan saya ucapkan terima kasih. Sebagai
bahan pertimbangan bagi Bapak, dengan ini saya lampirkan sebagai berikut :
1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. Fotocopy SK Terakhir
4. Foto Copy SK Jabatan Fungsional Terakhir

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan Bapak, kami ucapkan
terima kasih

Hormat Saya,

Yuyun Waluyani, A.Md.KG

NIP. 19860120 201001 2 031
 Seteluk, 25 Februari 2019

Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada

Yth. Kepala BKD Sumbawa Barat
Perihal : Permohonan
Di -
Taliwang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Rohayu, A.MG.

NIP : 19841223 200901 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Nutrisionis Penyelia UPT Puskesmas Seteluk
Unit Kerja : Puskesmas Seteluk
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Barat

Dengan ini saya mengajukan permohonan surat Pembebasan Jabatan Fungsional Nutrisionis
untuk kelengkapan Pindah Instansi secara pertukaran dengan :
Nama : Yuyun Waluyani, A.Md.KG
NIP : 19860120 201001 2 031
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk I III/b
Jabatan : Perawat Gigi Mahir
Unit Kerja : Puskesmas Unit II Sumbawa
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa

Demikian untuk maklum, atas pertimbangan dan persetujuan saya ucapkan terima kasih. Sebagai
bahan pertimbangan bagi Bapak, dengan ini saya lampirkan sebagai berikut :
1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. Fotocopy SK Terakhir
4. Foto Copy SK Jabatan Fungsional Terakhir

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan Bapak, kami ucapkan
terima kasih

Hormat Saya,

Sri Rohayu, A.MG

NIP. 19841223 200901 2 002