YAYASAN FATHURROHMAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KOTA BANJAR

SMP IT ASSAEFIYAH
Jln. Tentara Pelajar Dusun Girimulya RT. 001 RW. 013
Desa Binangun Kec. Pataruman Kota Banjar

SURAT KETERANGAN SISWA

Nomor : 028/SKS/SMP IT As-Sfy/IV/2019

Yang bertana tangan di bawah ini :

Nama : Nurmiati, S.Pd.I

NIP :-
Jabatan : Kepala Sekolah

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa nama-nama siswa di bawah adalah benar

siswa Sekolah Menengah Pertama Islam Terpadu ( SMP IT ) Assaefiyah Kecamatan
Pataruman Kota Banjar tahun pelajaran 2018/2019. Dan yang bersangkutan sebagai peserta
Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) antar SMP se-Kota Banjar tahun 2019.

No JK
Nama Siswa Kelas NIS Ket.
.
1. Muhammad Hamzah L VII 18190009 Peserta Atletik PA
2. Lulu Hermayani P VII 18190004 Peserta Atletik PI
3. Doni Fadilah Rahmana L VII 18190041 Peserta Bulutangkis PA
4. Irna Maulida Apriliani P VII 18190003 Peserta Bulutangkis PI

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai salah satu persyaratan
kegitan Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN).

Banjar, 09 April 2019

Kepala Sekolah
Nurmiati, S.Pd.I