SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH/MADRASAH

Nomor : MI.02-11/0206/PP.01.1/95/2017

Kepala Madrasah Ibtidaiyah Teladan III Bagan Baru, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Sekolah / Madrasah : Madrasah Ibtidaiyah Teladan III Bagan Baru

2. Nomor Izin Operasional Penyelenggara : 1816 Tahun 2016
3. Tanggal Surat Izin Operasional : 11 Oktober 2016
4. Alamat Sekolah / Madrasah : Jl. Suka Damai
a. Desa / Kelurahan : Bagan Baru
b. Kecamatan / Kabupaten : Batu Bara
c. Propinsi : Sumatera Utara

Dengan ini menerangkan bahwa siswa / siswi yang nama dan identitasnya tercantum di bawah ini adalah benar siswa
siswi pada Madrasah Ibtidaiyah Teladan III Bagan Baru.

a. Nama Siswa/Siswi : KHAIRUNNISA

b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Tempat dan Tanggal Lahir : Batu Bara / 23 Nopember 2009
d. Nomor Induk Siswa/NISN : 0096850628
e. Kelas : IV
f. Nama OrangTua/Wali : KHAIRUNNIZAM
g. Pekerjaan Orang Tua / Wali : Wiraswasta
h. Alamat Orang Tua / Wali : Riau
i. Diterima di Madrsah ini Sebagai Siswa / Siswi :
i.1 Pada Tanggal : 24 Desember 2013
i.2 Di Kelas :I
i.3 Berasal dari SD/MI : Madrasah Ibtidaiyah Teladan III Bagan Baru
i.4 Ijazah Terakhir yang Dimiliki :-
i.4.a Jenis / Tingkat / Status :
i.4.b Nomor danTangga :

Sesuai surat permohonan dari orang tua / wali yang bersangkutan pada tanggal 28 Oktober 2017 telah mengajukan
pindah sekolah / Madrasah sebagai berikut:
1. Nama dan Tingkat Sekolah : SDN 010 Kijang Makmur
2. Alamat Sekolah : Jl. Poros
3. Desa / Kelurahan : Kijang Makmur
4. Kecamatan : Tapung Hilir
5. Kab/Kota : Kampar
6. Provinsi : Riau
7. Alasan / Sebab Pindah : Ikut Orang Tua

Keterangan Lain - lain :

a. Rapor Siswa / Siswi yang diisi Dengan Benar :

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya :

Bagan Baru, 08 Desember 2017

Kepala MIS Teladan III Bagan Baru

JAMILAH NASUTION, S.P.dI

Tembusan :
1. Kepala Kantor Wilayah Departemen Agama Provinsi Sumatera Utara
2. Kepala Kantor Departemen Agama Tingkat II Kabupaten Batu Bara
3. Arsip
Hal : Permohonan Pindah Bagan Baru, 08 Desember 2017

KEPADA YTH :
BAPAK / IBU KEPALA MIS Teladan III Bagan Baru
di
tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KHAIRUNNIZAM
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Riau

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak / Ibu Kepala MIS Teladan III Bagan Baru Kiranya
anak saya yang bernama KHAIRUNNISA duduk di kelas IV ( Empat ) Semester 1 (Ganjil) bermaksud
untuk pindah ke MTs SDN 010 Kijang Makmur Kab. Kampar.

Demikian surat permohonan pindah ini saya perbuat semoga kiranya Bapak / Ibu dapat
mengizinkannya. atas perhatian Bapak / Ibu saya ucapkan banyak terima kasih.

Hormat Saya

KHAIRUNNIZAM