, PANDUAN

PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN,

PANDUAN, KERANGKA ACUAN, SOP DAN SK

 No. Dokumen :
PAN
PAN  No. Revisi :
DUAN Tanggal Terbit :
Halaman :

UPT
"r. &$ristina'ati
PUSKESMAS !tan"a tangan ka#us,$a#us tulisan ini%
 N(P. )*+))-- --)- - 
UTUH

(. DE/(N
/(N(S(
). Pe"o
Pe"om
man
Pe"oman
Pe"oman00 #an"
#an"uan
uan a"ala$
a"ala$:: kum#ul
kum#ulan
an kete
ketentu
ntuan
an "asar
"asar 1ang memberi
memberi ara$
ara$ langk
langka$2
a$2
lang
langka
ka$
$ 1ang
1ang $aru
$aruss "ila
"ilaku
kuka
kan.
n. Pe"om
Pe"oman
an meru
meru#a
#akan
kan "asar
"asar untu
untuk
k menen
menentu
tuka
kan
n "an
"an
melaksanakan kegiatan.
-. Pan"
Pan"ua
uan
n
Pan"uan a"ala$ #etun3u
#etun3uk
k "alam melakukan
melakukan kegiatan,
kegiatan, se$ingg
se$inggaa "a#at "iarti
"iartikan
kan #e"oman
#e"oman
mengatur bebera#a $al, se"angkan #an"uan $an1a mengatur ) !satu% kegiatan. Pe"oman0
 #an"uan "a#at "itera#kan "engan baik "an benar melalui #enera#an SP4.
5. Kera
Kerang
ngka
ka a6u
a6uan
an
Kerangka a6uan a"ala$ Petun3uk "alam melakukan #rogram0kegiatan 1ang memuat "engan
 3elas tu3uan !tu3uan umum "an tu3uan k$usus%, 6ara melaksanakan kegiatan, tu3uan 1ang
"i6a#ai, #en3a"ualan 1ang 3elas "an evaluasi serta #ela#oran
7. S4P
(stila$ #rose"ur a"a bebera#a #engertian, "iantaran1a:
a. Stan"
Stan"ar
ar"
" 4#era
4#erati
ting
ng Pro6
Pro6e"
e"ur
ures
es !S4P%
!S4P% a"al
a"ala$
a$ sera
serang
ngka
kaia
ian
n inst
instru
ruks
ksii tert
tertul
ulis
is 1ang
"ibaku
"ibakukan
kan mengen
mengenai
ai berbaga
berbagaii #roses
#roses #en1ele
#en1elengga
nggaraa
raan
n a"mini
a"ministr
strasi
asi #emeri
#emerinta
nta$,
$,
!Ke#men#an No.-) ta$un -8%.
 b. (nstruksi ker3a a"ala$ #etun3uk ker3a ter"okumentasi 1ang "ibuat se6ara rin6i, s#esi9ik 
"an
"an bers
bersi9
i9at
at inst
instru
rukt
kti9
i9,, 1ang
1ang "i#e
"i#erg
rguna
unakan
kan ole$
ole$ #eker
#eker3a
3a seba
sebagai
gai a6ua
a6uan
n "ala
"alam
m
mela
melaks
ksana
anakan
kan suat
suatu
u #eker
#eker3a
3aan
an s#es
s#esi9
i9ik
ik agar
agar "a#at
"a#at men6a
men6a#ai
#ai $asil
$asil ker3a
ker3a sesu
sesuai
ai
 #ers1aratan 1ang tela$ "iteta#kan !Susilo, -5%.
6. angka$
angka$ "i"alam #en1usu
#en1usunan
nan instruksi
instruksi ker3a
ker3a sama
sama "engan
"engan #en1usunan
#en1usunan #rose"ur,
#rose"ur, namun
a"a #erbe"aan,
#erbe"aan, instruksi
instruksi ker3a a"ala$ suatu
suatu #roses 1ang melibatkan
melibatkan satu bagian0unit0
bagian0unit0
 #ro9esi, se"angkan #rose"ur a"ala$ suatu #roses 1ang melibat lebi$ "ari satu bagian0
bagian 0
unit0 #ro9esi. Prinsi# "alam #en1usunan #rose"ur "an instruksi ker3a a"ala$ ker3akan
1ang "itulis, tulis 1ang "iker3akan, buktikan "an tin"ak2lan3ut, serta "a#at "itelusur 
$asiln1a.
". Stan"ar
Stan"ar Prose"ur
Prose"ur 4#erasional
4#erasional !SP4% a"ala$ suatu #erangkat
#erangkat instruksi0
instruksi0langka$
langka$2langk
2langka$
a$
1ang "ibakukan untuk men1elesaikan #roses ker3a rutin tertentu. (stila$ ini "igunakan "i
Un"ang2un"ang No. -* Ta$un -7, tentang Praktik Ke"okteran "an Un"ang2un"ang
 No. 77 Ta$un
Ta$un -*, tentang Ruma$ Sakit,
. Sura
Suratt Ke#u
Ke#utu
tusa
san
n
, PANDUAN
PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN,

PANDUAN, KERANGKA ACUAN, SOP DAN SK

 No. Dokumen :
PAN
PAN  No. Revisi :
DUAN Tanggal Terbit :
Halaman :

Surat Ke#utusan a"ala$ surat 1ang berisi suatu ke#utusan 1ang "ibuat ole$ #im#inan
suatu organisasi atau lembaga #emerinta$an berkaitan "engan kebi3akan organisasi atau
lembaga tersebut. Surat Ke#utusan memiliki
memiliki "ua bagian #okok, 1aitu :
a. Konsi"eran
Konsi"eran : lan"asan
lan"asan atau "asar $ukum "ibuatn1a
"ibuatn1a ke#utusan
ke#utusan tersebut.
tersebut.
 b. Diktum ke#utusan : isi ke#utusan tersebut.
;. Nomor
Nomor urut
urut #enomor
#enomoran
an "iurut
"iurutkan
kan untuk
untuk tia#
tia# masing
masing2ma
2masin
sing
g "okume
"okumen,
n, misal
misal untuk 
untuk 
"okumen "iurutkan mulai "ari nomor ), untuk #an"uan "iurutkan "ari nomor ), "an
seterusn1a.
+. Penulisan naska$ #e"oman, #an"uan, kerangka
kerangka a6uan "an S4P menggunakan kertas /7 +
gsm, 3enis $urus Times Ne' Roman ukuran )- s#asi ), margin ) in6$.
8. Penulis
Penulisan
an naska$ SK menggunak
menggunakan
an kertas
kertas /7 + gsm 3enis
3enis $uru9 ookman
ookman 4l" St1le
St1le
ukuran )- s#asi ), margin ) in6$.

((. RUAN<
RUAN< (N<KUP
(N<KUP
Ruang lingku# #an"uan ini meli#uti seluru$ "okumen #e"oman, #an"uan, kerangka a6uan
 #rogram0kegiatan "an S4P "i Puskesmas utu$ Kabu#aten Pur'ore3o.

(((.TA
(((. TAT
TA AKSANA
AKS ANA
). Tata
Tata aksana
aksana Pe"oman
Pe"oman sebagai
sebagai berikut
berikut :
a. /ormat
/ormat Pe"oman
Pe"oman Pengorganis
Pengorganisasian
asian Unit
Unit Ker3a
Ker3a
A ( Pen"a$uluan
A (( <ambaran Umum Puskesmas "an Klinik
A ((( =isi,
=isi, Misi, /alsa9a$, Nilai "an Tu3uan Puskesmas "an Klinik
A (= Struktur 4rganisasi Puskesmas "an Klinik
A = Struktur 4rganisasi Unit Ker3a
A =( Uraian >abatan
A =(( Tata
Tata Hubungan Ker3a
A =((( Pola Ketenagaan "an Kuali9ikasi Personil
A (? Kegiatan 4rientasi
A ? Pertemuan0 Ra#at
A ?( Pela#oran
)% a#o
a#ora
ran
n Hari
Harian
an
-% a#o
a#ora
ran
n ul
ulan
anan
an
5% a#o
a#ora
ran
n Ta$u
Ta$una
nan
n
 b. /ormat Pe"oman Pela1anan Unit Ker3a
A ( PENDAHUUAN
)% ata
atarr ela
elaka
kang
ng
-% Tu3ua
u3uan n Pe"
Pe"om
oman
an
, PANDUAN
PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN,

PANDUAN, KERANGKA ACUAN, SOP DAN SK

 No. Dokumen :
PAN
PAN  No. Revisi :
DUAN Tanggal Terbit :
Halaman :

5% Ruan
Ruangg ing
ingku#
ku# Pel
Pela1
a1ana
anan
n
7% atas
atasan
an 4#era
4#erasi
siona
onall
% an"
an"as
asan
an Huku
Hukum
m
A ((
(( STANDAR KE
KETENA<AAN
)% Kuali
Kuali9ik
9ikasi
asi Sumber
Sumber Da1a
Da1a Manu
Manusia
sia
-% Dist
Distri
ribu
busi
si Keten
Ketenaga
agaan
an
5% >a"ual Kegiatan,
Kegiatan, termas
termasuk
uk Pengaturan
Pengaturan >aga !Ra'at
!Ra'at (na#%
A ((( STA
STANDAR
NDAR /AS(
/AS(
(TA
(TAS
)% Dena
Dena$$ Ruan
Ruangg
-% Stan
Stan"ar
"ar /asi
/asili
lita
tass
A (= TAT
TATAAKSANA
AAKS ANA PEA@
PE A@ANAN
ANAN
A = 4<(ST(K  
A =( KESEAMAT
KESEAM ATAN
AN PAS(EN
PAS(EN
A
A =((
=(( KESE
KESEA
AMA
MAT
TAN KER>
KER>A
A
A
A =(((
=((( PEN<
PEN<EN
ENDA
DA(
(AN
AN MUTU
MUTU
A (? PENUTUP
6. /ormat
/ormat Ko#
Ko# Pe"oman
Pe"oman Puskesmas
Puskesmas utu$

JUDUL PEDOMAN
 No. Dokumen :

PEDO  No. Revisi :

MAN
Tanggal Terbit :

Halaman :
UPT "r. &$ristina'ati
PUSKEMAS Tan"a
Tan"a tangan Ke#ala Pukesmas  N(P.
 N(P. )*+))-- --)- - 
UTUH

Kota
Kotak
k Hea"i
Hea"ing
ng : masi
masing2
ng2ma
masi
sing
ng kota
kotak
k !log
!logo
o kabu#
kabu#at
aten,
en, logo
logo #usk
#uskes
esma
mas,
s, nama
nama
 #uskesmas, 3u"ul #e"oman, no. "okumen, no.revisi, $alaman, #e"oman, tanggal terbit,
tan"a tangan ke#ala #uskesmas, nama
na ma "an N(P ke#ala #uskesmas% "iisi sebagai berikut :
)% Hea"ing
Hea"ing "an kotakn1a
kotakn1a "i6etak #a"a
#a"a setia#
setia# $alaman.
$alaman. Pa"a $alaman
$alaman #ertama
#ertama kotak 
kotak 
$ea"ing $arus lengka#.
-% Untuk
Untuk $alaman2$
$alaman2$ala
alaman
man berikut
berikutn1a
n1a kotak $ea"ing
$ea"ing "a#at
"a#at $an1a memuat:
memuat: logo
kabu#at
kabu#aten,
en, logo
logo #uskes
#uskesmas
mas,, 3u"ul
3u"ul #e"oman
#e"oman,, no. "okume
"okumen,
n, no.revi
no.revisi,
si, $alama
$alaman,
n,
 #e"oman, tanggal terbit.
5% Kota
Kotak
k nama
nama #usk
#uskes
esma
mass "ibe
"iberi
ri nama
nama UPT
UPT PUSK
PUSKES
ESMA
MAS
S UTU
UTUH
H "an
"an logo
logo
 #emerinta$ "aera$ Kabu#aten Pur'ore3o.
7% Kotak logo #uskesmas
#uskesmas "iisi logo #uskesmas.
#uskesmas.
% >u"ul Pe"oman
Pe"oman : "iberi
"iberi 3u"ul
3u"ul atau nama
nama #e"oman sesuai
sesuai #roses
#roses ker3an1
ker3an1a.
a.
;% No.
No. Doku
Dokumemen:
n: "iis
"iisii sesu
sesuai
ai "eng
"engan
an kete
ketent
ntua
uan
n #eno
#enommeran
eran 1ang
1ang berl
berlak
aku
u "i
Puskesmas utu$ "an "ibuat sistematis agar a"a keseragaman.
, PANDUAN
PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN,

PANDUAN, KERANGKA ACUAN, SOP DAN SK

 No. Dokumen :
PAN
PAN  No. Revisi :
DUAN Tanggal Terbit :
Halaman :

&onto$ #enomoran #e"oman : P"m0TH0PR0A0-);07

Keterangan :
P"m : Pe"oman
TH : Puskesmas utu$
PR : Kabu#aten Pur'ore3o
Ko"e Program : A : A"men
 : @anis
@anis
& : K(A
D : P-
E : Promkes
/ : Kesling
< : <iBi
-); : ta$un #eneta#an #e"oman
7 : Nomer Urut, sesuai nomor urut 1ang "iterbitkan
+% No. Revisi : "iisi "engan status revisi menggunakan $uru9 :
"okumen baru "iberi $uru9 ka#ital A, "okumen revisi #ertama "iberi $uru9 ka#ital
 "an seterusn1a.
8% Halaman
Halaman : "iisi
"iisi nomor $alaman "engan men6antumka
men6antumkan
n 3uga total $alaman untuk 
 #e"oman tersebut. misaln1a : $alaman #ertama : )0, $alaman ke"ua: -0,
$alaman terak$ir : 0.

-. Tata
Tata aksa
aksana
na Pan"ua
Pan"uan
n
a. /ormat
/ormat Pan"uan
Pan"uan Pela
Pela1an
1anan
an
A ( DE/(N(S(
A (( RUAN< (N<KUP
A ((( TATAAKSAN
SANA
A (= D4KUMENTAS(
 b. /ormat Ko# Pan"uan Puskesmas utu$
JUDUL PANDUAN
 No. Dokumen :

PAN
PAN  No. Revisi :
DUAN
Tanggal Terbit :

Halaman :
UPT "r. &$ristina'ati
PUSKEMAS Tan"a
Tan"a tangan Ke#ala Pukesmas  N(P.
 N(P. )*+))-- --)- - 
UTUH
, PANDUAN
PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN,

PANDUAN, KERANGKA ACUAN, SOP DAN SK

 No. Dokumen :
PAN
PAN  No. Revisi :
DUAN Tanggal Terbit :
Halaman :

Kota
Kotak
k Hea"i
Hea"ing
ng : masi
masing2
ng2ma
masi
sing
ng kota
kotak
k !log
!logo
o kabu#
kabu#at
aten,
en, logo
logo #usk
#uskes
esma
mas,
s, nama
nama
 #uskesmas, 3u"ul #an"uan, no. "okumen, no.revisi, $alaman, #an"uan, tanggal terbit,
tan"a tangan ke#ala #uskesmas, nama
na ma "an N(P ke#ala #uskesmas% "iisi sebagai berikut :
)% Hea"ing
Hea"ing "an kotakn1a
kotakn1a "i6etak #a"a
#a"a setia#
setia# $alaman.
$alaman. Pa"a $alaman
$alaman #ertama
#ertama kotak 
kotak 
$ea"ing $arus lengka#.
-% Untuk
Untuk $alaman2$
$alaman2$ala
alaman
man berikut
berikutn1a
n1a kotak $ea"ing
$ea"ing "a#at
"a#at $an1a memuat:
memuat: logo
kabu#at
kabu#aten,
en, logo
logo #uskesm
#uskesmas,
as, 3u"ul
3u"ul #an"uan,
#an"uan, no. "okumen
"okumen,, no.revi
no.revisi
si,, $alama
$alaman,
n,
 #an"uan, tanggal terbit.
5% Kota
Kotak
k nama
nama #usk
#uskesesma
mass "ibe
"iberi
ri nama
nama UPT
UPT PUSK
PUSKES
ESMA
MAS
S UTU
UTUH
H "an
"an logo
logo
 #emerinta$ "aera$ Kabu#aten Pur'ore3o.
7% Kotak logo #uskesmas
#uskesmas "iisi logo #uskesmas.
#uskesmas.
% >u"ul Pan"uan
Pan"uan : "iberi
"iberi 3u"ul atau nama
nama #e"oman sesuai
sesuai #roses
#roses ker3an1a.
ker3an1a.
;% No.
No. Doku
Dokumemen:
n: "iis
"iisii sesu
sesuai
ai "eng
"engan
an kete
ketent
ntua
uan
n #eno
#enommeran
eran 1ang
1ang berl
berlak
aku
u "i
Puskesmas utu$ "an "ibuat sistematis agar a"a keseragaman.
&onto$ #enomoran #an"uan : Pn"0TH0PR0A0-);07
Keterangan :
Pn" : Pan"uan
TH : Puskesmas utu$
PR : Kabu#aten Pur'ore3o
Ko"e Program : A : A"men
 : @anis
@anis
& : K(A
D : P-
E : Promkes
/ : Kesling
< : <iBi
-); : ta$un #eneta#an #e"oman
7 : Nomer Urut, sesuai nomor urut 1ang "iterbitkan
+% No. Revisi
Revisi : "iisi
"iisi "engan
"engan status
status revisi
revisi menggunakan
menggunakan $uru9
$uru9 :
"okumen baru "iberi $uru9 ka#ital A, "okumen revisi #ertama "iberi $uru9 ka#ital
 "an seterusn1a.
8% Halaman
Halaman : "iisi nomor
nomor $alaman
$alaman "engan
"engan men6antumkan
men6antumkan 3uga
3uga total $alaman
$alaman untuk 
 #an"uan tersebut. misaln1a : $alaman #ertama : )0, $alaman
$ alaman ke"ua: -0, $alaman
terak$ir : 0.

5. Tata
Tata aksana
aksana Kerangka
Kerangka A6uan
A6uan
a. Sistemati
Sistematika0
ka0 /ormat Kerangka
Kerangka A6uan
A6uan Program0Keg
Program0Kegiatan
iatan
Sistematika atau 9ormat kerangka a6uan Program0Kegiatan a"ala$ sebagai berikut :
)% Pen"
Pen"a$a$ul
ulua
uan
n
-% ata
atarr bela
belaka
kang
ng
5% Tu3ua
Tu3uan n umum
umum "an
"an tu3ua
tu3uan
n k$usu
k$ususs
, PANDUAN
PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN,

PANDUAN, KERANGKA ACUAN, SOP DAN SK

 No. Dokumen :
PAN
PAN  No. Revisi :
DUAN Tanggal Terbit :
Halaman :

7% Kegiat
Kegiatan
an #okok
#okok "an
"an rin6i
rin6ian
an kegia
kegiatan
tan
% &ara
&ara mela
melaksa
ksanaka
nakan
n kegiata
kegiatann
;% Sasaran
+% >a"'al
>a"'al #elaks
#elaksanaa
anaann kegi
kegiatan
atan
8% Evalua
Evaluasi
si #elaks
#elaksana
anaan
an kegiata
kegiatann "an #ela#ora
#ela#orann
*% Pen6at
Pen6atata
atan,
n, Pela#or
Pela#oran
an "an evaluas
evaluasii kegiatan
kegiatan
)%>ika "i#erlukan, "a#at "itamba$kan butir2butir lain sesuai kebutu$an, teta#i ti"ak 
"i#erbole$kan mengurangi, misaln1a ren6ana #embia1aan "an anggaran.
 b. Petun3uk Penulisan
)% Pen"
Pen"a$u
a$ulu
luan
an
@ang "itulis "alam #en"a$uluan a"ala$ $al2$al 1ang bersi9at umum 1ang masi$
terkait "engan u#a1a0 kegiatan

-% atar
atar belakan
belakang
g
atar belakang a"ala$ meru#akan
meru#akan 3usti9ikas
3usti9ikasii atau alasan menga#a #rogram tersebut
"isusun. Sebaikn1a "ilengka#i "engan "ata2"ata se$ingga alasan "i#erlukan #rogram
tersebut "a#at lebi$ kuat.
5% Tu3uan
Tu3uan umum "an tu3uan
tu3uan k$usus
k$usus
Tu3uan ini a"ala$ meru#akan tu3uan Program0kegiatan. Tu3uan umum a"ala$ tu3uan
se6ara garis besarn1a, se"angkan tu3uan k$usus a"ala$ tu3uan se6ara rin6i.
7% Kegiatan
Kegiatan #okok "an
"an rin6ian
rin6ian kegiatan
kegiatan
Kegiatan #okok "an rin6ian kegiatan a"ala$ langka$2langka$ kegiatan 1ang $arus
"ilakukan
"ilakukan se$ingga
se$ingga ter6a#ain1a
ter6a#ain1a tu3uan Program0kegi
Program0kegiatan.
atan. 4le$ karena itu antara
antara
tu3uan "an kegiatan $arus berkaitan "an se3alan.
% &ara melaksanakan
melaksanakan kegiatan
kegiatan
&ara melaksanakan kegiatan a"ala$ meto"e untuk melaksanakan kegiatan #okok "an
rin6ian kegiatan. Meto"e tersebut bisa antara lain "eng an membentuk tim, melakukan
ra#at, melakukan au"it, "an lain2lain
;% Sasa
Sasara
ran
n
Sasaran #rogram a"ala$ target #erta$un 1ang s#esi9ik "an terukur untuk men6a#ai
tu3uan2tu3uan u#a1a0 kegiatan .
Sasa
Sasara
ran
n Prog
Progra
ram0
m0keg
kegia
iata
tan
n menu
menun3
n3ukk
ukkan
an $asi
$asill anta
antara
ra 1ang
1ang "i#er
"i#erlu
luka
kan
n untu
untuk 
k 
merealisir tu3uan tertentu. Pen1usunan sasaran #rogram #erlu mem#er$atikan $al2$al
sebagai berikut :
Sasaran 1ang baik $arus memenu$i CSMART
CSMART 1aitu :
a% S#e6i9i
S#e6i9i66 : sasara
sasaran
n $arus
$arus menggam
menggambar
barkan
kan $asil
$asil s#esi9
s#esi9ik
ik 1ang
1ang "iingi
"iinginkan
nkan,, bukan
bukan
6ara #en6a#aiann1a. Sasaran $arus memberikan ara$ "an tolok ukur 1ang 3elas
se$ingga "a#at "i3a"ikan lan"asan untuk #en1usunan strategi "an kegiatan 1ang
s#esi9ik.
, PANDUAN
PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN,

PANDUAN, KERANGKA ACUAN, SOP DAN SK

 No. Dokumen :
PAN
PAN  No. Revisi :
DUAN Tanggal Terbit :
Halaman :

 b% Measurable : sasaran $arus terukur "an "a#at " i#ergunakan untuk memastikan a#a
"an ka#an
ka#an #en6a#ai
#en6a#aiann1
ann1a.
a. Akont
Akontabi
abilit
litas
as $arus
$arus "itanam
"itanamkan
kan ke"alam
ke"alam #roses
#roses
 #eren6anaan. 4le$ karenan1a meeto"ologi untuk mengukur #en6a#aian sasaran
!keber$asilan u#a1a0 kegiatan% $arus "iteta#kan sebelum kegiatan 1ang terkait
"engan sasaran tersebut "ilaksanakan.
6% Agressive
Agressive but Attainable
Attainable : a#abila
a#abila sasaran $arus "i3a"ikan
"i3a"ikan stan"ar keber$asilan,
keber$asilan,
maka sasaran $arus menantang, namun ti"ak bole$ mengan"ung target 1ang ti"ak 
la1ak.
"% Result
Result oriente" : se"a#at mungkin
mungkin sasaran $arus mens#esi9i
mens#esi9ikkan
kkan $asil 1ang ingin
"i6a#ai. Misaln1a : mengurangi kom#lain mas1arakat ter$a"a# #ela1anan ra'at
ina# sebesar 
e% Time
Time boun" : sasaran sebaikn1a
sebaikn1a "a#at "i6a#ai
"i6a#ai "alam 'aktu 1ang
1ang relati9 #en"ek,
#en"ek,
mulai "ari
"ari bebera#a minggu
minggu sam#ai
sam#ai bebera#a
bebera#a bulan !sebaikn1a
!sebaikn1a kurang
kurang "ari )
ta$un%. Kalau a"a Program0kegiatan  !lima% ta$un "ibuat sasaran antara. Sasaran
akan lebi$ mu"a$ "ikelola "an "a#at lebi$ serasi "engan #roses anggaran a#abila
"ibuat sesuai "engan batas2batas ta$un anggaran "i Puskesmas.
+% >a"ual #elaksanaan
#elaksanaan kegiata
kegiatan
n
Ske"ul atau 3a"'al a"ala$ meru#akan #eren6anaan 'aktu untuk tia#2tia# rin6ian
kegiatan 1ang akan "ilaksanakan, 1ang "igambarkan "alam bentuk bagan <antt.
8% Evaluasi #elaksanaan kegiatan "an #ela#oran
@ang "imaksu" "engan evaluasi #elaksanaan kegiatan a"ala$ evaluasi #elaksanaan
kegiatan ter$a"a# 3a"ual 1ang "iren6anakan. >a"ual tersebut akan "ievaluasi setia#
 bera#a bulan sekali !kurun 'aktu tertentu%, se$ingga a#abila "ari evaluasi "iketa$ui
a"a #ergeseran 3a"'al atau #en1im#angan 3a"'al, maka "a#at segera "i#erbaiki
se$ingga ti"ak mengganggu Program0kegiatan se6ara keseluru$an. Karena itu 1ang
"ituli
"ituliss "alam
"alam kerangk
kerangkaa a6uan
a6uan a"ala$
a"ala$ ka#an
ka#an !setia
!setia#
# kurun
kurun 'aktu
'aktu bera#a
bera#a lama%
lama%
evaluasi #elaksanaan kegiatan "ilakukan "an sia#a 1ang melakukan.
@ang "imaksu" "engan #ela#orann1a a"ala$ bagaimana membuat la#oran evaluasi
 #elaksanaan kegiatan tersebut "an ka#an la#oran tersebut $arus "ibuat. >a"i 1ang
$arus "itulis "i "alam kerangka a6uan a"ala$ 6ara bagaimana membuat la#oran
evaluasi "an ka#an la#oran tersebut $arus "ibuat "an "itu3ukan ke#a"a sia#a.
*% Pen6atatan,
Pen6atatan, Pela#oran
Pela#oran "an evaluasi
evaluasi kegiatan
kegiatan
Pen6atatan a"ala$ 6atatan kegiatan "an 1ang "itulis "alam kerangka a6uan a"ala$
 bagaimana melakukan #en6atatan kegiatan atau membuat "okumentasi kegiatan.
Pela#oran a"ala$ bagaimana membuat la#oran #rogram "an ka#an la#oran $arus
"isera$kan "an ke#a"a sia#a sa3a la#oran tersebut $arus "isera$kan.
, PANDUAN
PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN,

PANDUAN, KERANGKA ACUAN, SOP DAN SK

 No. Dokumen :
PAN
PAN  No. Revisi :
DUAN Tanggal Terbit :
Halaman :

Eval
Evalua
uasi
si kegi
kegiat
atan
an a"al
a"ala$
a$ evalu
evaluas
asii #elak
#elaksa
sana
naan
an Progr
Program
am0k
0keg
egia
iata
tan
n se6a
se6ara
ra
men1elu
men1eluru$
ru$.. >a"i
>a"i 1ang
1ang "i tulis
tulis "i"alam
"i"alam kerangk
kerangkaa a6uan,
a6uan, bagaim
bagaimana
ana melakuk
melakukan
an
evaluasi "an ka#an evaluasi $arus "ilakukan.

)%&onto$ #enomoran kerangka a6uan : KA0TH0PR0A0-);07

Keterangan :
KA : Kerangka A6uan
TH : Puskesmas utu$
PR : Kabu#aten Pur'ore3o
Ko"e Program : A : A"men
 : @anis
@anis
& : K(A
D : P-
E : Promkes
/ : Kesling
< : <iBi
-); : ta$un #eneta#an #e"oman
7 : Nomer Urut, sesuai nomor urut 1ang "iterbitkan
))%No. Revisi : "iisi "engan status revisi menggunakan $uru9 :
"okumen baru "iberi $uru9 ka#ital A, "okumen revisi #ertama "iberi $uru9 ka#ital
 "an seterusn1a.
)-%Halaman
)-%Halaman : "iisi nomor $alaman "engan men6antumkan
men6antumkan 3uga total $alaman untuk 
kerangk
kerangkaa a6uan
a6uan terseb
tersebut.
ut. misaln1
misaln1aa : $alama
$alaman
n #ertam
#ertamaa : )0,
)0, $alama
$alaman
n ke"ua:
ke"ua: -0,
-0,
$alaman terak$ir : 0.

7. Tata
Tata aks
aksana
ana S4P
a. /ormat
/ormat S4P
S4P sebaga
sebagaii beriku
berikutt :
a% Pengert
ertian
 b% Tu3uan
6% Kebi3akan
kan
"% Re9erensi
nsi
e% Prose"
Prose"ur0
ur0 angka$
angka$22 langka$
langka$
;% Unit
Unit terkai
terkaitt
, PANDUAN
PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN,

PANDUAN, KERANGKA ACUAN, SOP DAN SK

 No. Dokumen :
PAN
PAN  No. Revisi :
DUAN Tanggal Terbit :
Halaman :

 b. /ormat Ko# S4P Puskesmas utu$

JUDUL SOP
 No. Dokumen :

SOP  No. Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman :
UPT "r. &$ristina'ati
PUSKEMAS Tan"a
Tan"a tangan Ke#ala Pukesmas  N(P.
 N(P. )*+))-- --)- - 
UTUH

Kotak Hea"ing : masing2masing kotak !logo kabu#aten, logo #uskesmas, nama #uskesmas,
 3u"ul S4P, no. "okumen, no.revisi, $alaman, S4P, tanggal terbit, tan"a tangan ke#ala
 #uskesmas, nama "an N(P ke#ala #uskesmas% "iisi sebagai berikut :
)% Hea"in
Hea"ingg "an kotakn1
kotakn1aa "i6eta
"i6etak
k #a"a
#a"a setia#
setia# $alaman
$alaman.. Pa"a $alaman
$alaman #ertam
#ertamaa kotak 
kotak 
$ea"ing $arus lengka#.
-% Untu
Untuk
k $ala
$alama
man2n2$a
$ala
lama
man
n beri
berikut
kutn1
n1aa kotak
kotak $ea"
$ea"in
ing
g "a#at
"a#at $an1
$an1aa memu
memuat
at:: logo
logo
kabu
kabu#at
#aten
en,, logo
logo #usk
#uskes
esma
mas,
s, 3u"u
3u"ull S4P,
S4P, no. "okum
"okumen
en,, no.re
no.revi
visi
si,, $alam
$alaman,
an, S4P,
S4P,
tanggal terbit.
5% Kot
Kotak nama
nama #us#uskesm
kesmas
as "ibe
"iberri nam
nama UPT
UPT PUSK
PUSKES
ESM
MAS UTUH
UTUH "an
"an logo
ogo
 #emerinta$ "aera$ Kabu#aten Pur'ore3o.
7% Kotak logo #uskesmas
#uskesmas "iisi logo #uskesmas.
#uskesmas.
% >u"ul S4P : "iberi
"iberi 3u"ul
3u"ul atau
atau nama #e"oman
#e"oman sesuai
sesuai #roses
#roses ker3an1
ker3an1a.
a.
;% No. Dokumen:
Dokumen: "iisi
"iisi sesuai
sesuai "engan ketentuan
ketentuan #enomera
#enomeran n 1ang berlaku
berlaku "i Puskesmas
Puskesmas
utu$ "an "ibuat sistematis agar a"a keseragaman.
&onto$ #enomoran S4P : S4P0TH0PR0A0-);07
Keterangan :
S4P : Stan"ar 4#erasional Prose"ur  
TH : Puskesmas utu$
PR : Kabu#aten Pur'ore3o

Ko"e Program : A : A"men

 : @anis
@anis
& : K(A
, PANDUAN
PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN,

PANDUAN, KERANGKA ACUAN, SOP DAN SK

 No. Dokumen :
PAN
PAN  No. Revisi :
DUAN Tanggal Terbit :
Halaman :

D : P-
E : Promkes
/ : Kesling
< : <iBi
-); : ta$un #eneta#an #e"oman
7 : Nomer Urut, sesuai nomor urut 1ang "iterbitkan
+% No. Revisi
Revisi : "iisi
"iisi "engan status
status revisi
revisi menggunakan
menggunakan $uru9
$uru9 :
"okumen baru "iberi $uru9 ka#ital A, "okumen revisi #ertama "iberi $uru9 ka#ital 
"an seterusn1a.
6. Pen3
Pen3el
elas
asan
an :
)% Penulisan
Penulisan S4P 1ang $arus teta# "i"alam
"i"alam tabel0kotak
tabel0kotak a"ala$ : nama Puskesmas
Puskesmas "an
logo,
logo, 3u"ul
3u"ul S4P,
S4P, nomor
nomor "okum
"okumen
en,, tang
tanggal
gal terbi
terbitt "an
"an tan"
tan"at
atan
angan
gan Ke#ala
Ke#ala
Puskes
Puskesmas
mas,, se"angk
se"angkan
an untuk
untuk #engert
#engertian
ian,, tu3uan,
tu3uan, kebi3a
kebi3akan
kan,, #rose"
#rose"ur0
ur0 langka$
langka$22
langka$, "an unit terkait bole$ ti"ak "iberi kotak0 tabel.
-% Petu3uk
Petu3uk Pengisian
Pengisian SP4
a% No. Revisi
Revisi : "iisi
"iisi "engan
"engan status
status revisi
revisi menggunakan
menggunakan $uru9
$uru9 :
"okumen baru "iberi $uru9 ka#ital A, "okumen revisi #ertama "iberi $uru9 ka#ital
 "an seterusn1a.
 b% Halaman : "iisi nomor
n omor $alaman "engan men6antumkan 3uga total $alaman untuk 
S4P tersebut.
tersebut. misaln1a : $alaman
$alaman #ertama
#ertama : )0, $alaman
$alaman ke"ua: -0, $alaman
terak$ir : 0.
6% S4P "iberi
"iberi #enamaan
#enamaan sesuai
sesuai ketentuan
ketentuan !istil
!istila$%
a$% 1ang "igunak
"igunakan
an Puskesmas
Puskesmas 1aitu
1aitu
S4P.
"% Tangga
nggall ter
terbit
bit : "ibe
"iberri tangg
anggal
al sesua
esuaii tangg
anggal
al ter
terbitn
bitn1
1a atau
atau tang
tangga
gall
"iberlakukann1a S4P tersebut
e% Dite
Diteta
ta#ka
#kan
n Ke#a
Ke#ala
la Pusks
Pusksma
mas:s: "iber
"iberii tan"a
tan"ata
tang
ngan
an Ke#al
Ke#alaa Puskes
Puskesma
mas,
s, nama
nama
 3elasn1a "an N(P.
5% (si
(si S4P
S4P :
(si "ari S4P minimal a"ala$ sebagai berikut:
a% Pengertian
Pengertian : berisi
berisi #en3elasan
#en3elasan "an atau
atau "e9inisi
"e9inisi tentang
tentang istila$
istila$ 1ang mungkin
mungkin sulit
sulit
"i#a$ami atau men1ebabkan sala$ #engertian0menimbulkan multi #erse#si.
 b% Tu3uan : berisi tu3uan #elaksanaan S4P se6ara s#esi9ik.
6% Kebi3ak
Kebi3akan
an : berisi
berisi kebi3ak
kebi3akan
an Ke#ala Puskesm
Puskesmasas 1ang men3a"
men3a"ii "asar
"asar "ibuatn1
"ibuatn1aa
S4P tersebut. Di6antumkan kebi3akan 1ang men"asari S4P tersebut, 6onto$ untuk 
S4P
S4P imun
imunis
isas
asii #a"a
#a"a ba1i
ba1i,, #a"a
#a"a kebi
kebi3a
3aka
kan
n "itu
"ituli
lisk
skan
an:: Ke#u
Ke#utu
tusa
san
n Ke#a
Ke#ala
la
Puskesmas No. )88.7 0A. (=0KEP0-0-); 07 tentang Pela1anan (munisasi.
"% Re9e
Re9ere
rens
nsi:
i: beri
berisi
sika
kan
n "okum
"okumen
en ekte
ektern
rnal
al sebag
sebagai
ai a6uan
a6uan #en1
#en1us
usun
unan
an S4P,
S4P, bisa
bisa
 berbentuk buku, #eraturan #erun"ang2 un"angan, atau#un bentuk lain sebagai
 ba$an #ustaka,
, PANDUAN
PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN,

PANDUAN, KERANGKA ACUAN, SOP DAN SK

 No. Dokumen :
PAN
PAN  No. Revisi :
DUAN Tanggal Terbit :
Halaman :

e% ang
angka
ka$2
$2 langk
angka$
a$ #ros
#rose"
e"ur
ur : bagi
bagian
an ini meru#
eru#ak
akan
an bagi
bagian
an utam
utamaa 1ang
ang
meng
mengura
uraik
ikan
an lang
langka$
ka$2l
2lang
angka
ka$
$ kegi
kegiat
atan
an untu
untuk
k men1
men1el
eles
esai
aikan
kan #ros
#roses
es ker3a
ker3a
tertentu.
9% Unit
Unit terkait
terkait : berisi
berisi unit2u
unit2unit
nit 1ang terkai
terkaitt "an atau
atau #rose"
#rose"ur
ur terkait
terkait "alam #roses
#roses
ker3a tersebut.
7% Tata
Tata &ara Pen1usun
Pen1usunan
an S4P :
Hal2$al 1ang #erlu "iingat :
a% Sia#a 1ang
1ang $arus menulis
menulis atau
atau men1usun
men1usun SP4
 b% agaimana meren6anakan "an mengembangkan SP4
6% agaimana
agaimana SP4
SP4 "a#at
"a#at "ikenali
"ikenali
"% agaimana
agaimana mem#erkenalkan
mem#erkenalkan SP4 ke#a"a #elaksana
#elaksana "an unit terkait
e% agaimana
agaimana #engen"alian
#engen"alian SP4: #enomoran,
#enomoran, revisi 1ang kebera#a,
kebera#a, "an "istribus
"istribusii
ke#a"a sia#a.
9% S1arat
S1arat #en1usu
#en1usunan
nan S4P :
!)%("enti9ikasi kebutu$an, 1akni mengi"enti9ikasi a#aka$ kegiatan 1ang "ilakukan
saat ini su"a$ memiliki S4P atau belum, "an bila su"a$ agar "ii"enti9ikasi
a#aka$ S4P masi$ e9ekti9 atau ti"ak, 3ika belum a#aka$ kegiatan tersebut #erlu
"isusun #rose"urn1a.
!-%Perl
!-%Perlu
u "itekan
"itekankan
kan ba$'a
ba$'a S4P $arus
$arus "ituli
"ituliss ole$
ole$ mereka
mereka 1ang
1ang melakuk
melakukan
an
 #eker3aan tersebut atau ole$ unit ker3a tersebut. Tim atau #anitia 1ang "itun3uk 
ole$
ole$ Ke#ala
Ke#ala Puskes
Puskesma
mass $an1a
$an1a untuk
untuk menang
menangga#i
ga#i "an mengkor
mengkoreks
eksii S4P
ters
terseb
ebut
ut.. Hal
Hal ters
terseb
ebut
ut sang
sangat
atla
la$
$ #ent
#entin
ing,
g, kare
karena
na komi
komitm
tmen
en ter$
ter$a"
a"a#
a#
 #elaksanaan S4P $an1a "i#erole$ "engan a"an1a keterlibatan #ersonel0unit
ker3a "alam #en1usunan S4P.
!5%Di "alam S4P $arus "a#at "ikenali "engan 3elas sia#a melakukan a#a, "imana,
ka#an, "an menga#a.
!7%S4P 3angan menggunakan kalimat ma3emuk, sub3ek, #re"ikat "an ob3ek $arus
 3elas.
!%SP4
!%SP4 $arus
$arus menggun
menggunaka
akan
n kalima
kalimatt #erint
#erinta$0
a$0ins
instru
truksi
ksi "engan
"engan ba$asa
ba$asa 1ang
"ikenal #emakai.
!;%S4P $arus 3elas, ringkas, "an mu"a$ "ilaksanakan.
"ilaksanakan. Untuk S4P #ela1anan
 #asien maka $arus mem#er$atikan as#ek keselamatan, keamanan "an
ken1amanan #asien. Untuk S4P #ro9esi $arus menga6u ke#a"a stan"ar #ro9esi,
stan"ar #ela1anan, mengikuti #erkembangan (lmu Pengeta$uan "an Teknologi
!(PTEK% kese$atan, "an mem#er$atikan as#ek keselamatan #asien.

. Tata
Tata aksanaS
aksanaSurat
urat Ke#utusan
Ke#utusan
, PANDUAN
PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN,

PANDUAN, KERANGKA ACUAN, SOP DAN SK

 No. Dokumen :
PAN
PAN  No. Revisi :
DUAN Tanggal Terbit :
Halaman :

a. /ormat
/ormat Surat
Surat Ke#u
Ke#utus
tusan
an
)% Ke#a
Ke#ala
la sur
surat
at ke#
ke#ut
utus
usan
an
-% Nomo
Nomorr sur
surat
at ke#
ke#ut
utus
usan
an
5% Hal
Hal ata
atauu ten
tenta
tang
ng
7% Nama 3abatan
3abatan #e3abat
#e3abat 1ang
1ang ber'enang
ber'enang mengeluar
mengeluarkan
kan surat
surat ke#utusan
ke#utusan
% Kons
Konsii"era
"erann
;% Diktum
+% Kaki
Kaki sura
suratt ke#u
ke#ututusa
san
n beri
berisi
si : tem#
tem#at
at "an
"an tang
tangga
gall #ene
#eneta
ta#a
#an,
n, #e3a
#e3aba
batt 1ang
ang
meneta#kan, tan"a tangan nama terang
terang #lus "an N(P #e3abat 1ang meneta#kan.
8% am#
am#iran
!a%
!a% Hala
Halama
man
n #ert
#ertam
amaa $aru
$aruss "i6a
"i6ant
ntum
umka
kan
n nomo
nomorr "an
"an >u"u
>u"ull Pera
Peratu
tura
ran0
n0 Sura
Suratt
Ke#utusan,
!b% Halaman terak$ir $arus "itan"atangani ole$ Ke#ala Puskesmas
 b. Ko# Surat Ke#utusan
PEME
MERI
NTAH KA
KABUPATEN PURWOREJO
DI
NASKE
KESEHA
HATAN
UPT PUSKESMA
MASBUTUH
 Jl
n.Kut
oar
djo–KebumenKm.5 Tel
pon.
(0275)3140711–Pos.
54164

KEPUTUSANKEPALAUPTPUSKESMA
MASBUTUH

)% ogo
ogo Pemerin
Pemerinta$ta$ Kabu#a
Kabu#aten
ten Pur'o
Pur'ore3
re3o
o
-% Pemeri
Pemerinta
nta$
$ Kabu#a
Kabu#atenten Pur'
Pur'ore
ore3o
3o
5% Dina
Dinass Kese
Kese$a$ata
tann
7% UPT
UPT Pusk
Puskes
esma
mass ut
utu$
u$
% Untuk #oint
#oint nomor
nomor - F 7 menggunakan
menggunakan $uru9
$uru9 ka#ital
ka#ital 3enis
3enis bookman
bookman ol" st1le
st1le ukuran
ukuran
)- tebal.
;% Alamat
Alamat Puskesm
Puskesmas as utu$ mengguna
menggunakankan $uru9 ka#ital
ka#ital "i a'al
a'al kata,
kata, 3enis
3enis bookman
bookman
ol" st1le ukuran )- tebal.
+% <aris tebal soli"
soli" 'arna
'arna $itam
$itam ukuran
ukuran -,-
-,- #t.
#t.
8% Ke#utusan
Ke#utusan Ke#ala
Ke#ala UPT Puskesm
Puskesmas,as, menggunakan
menggunakan $uru9
$uru9 ka#ital
ka#ital 3enis
3enis bookman
bookman ol"
st1le ukuran )-.
6. Pen3elasan
)% Ke#ala Surat Ke#utusan, ter"iri "ari LogoPem meerint ahKabupat enPur wor ejo
-% Kata
Kata ke#utu
ke#utusan
san bera"a
bera"a "i tenga$2
tenga$2ten
tenga$
ga$ "an "itulisk
"ituliskan
an nama 3abatan
3abatan Ke#ala
Ke#ala UPT
Puskesmas utu$. Semuan1a "itulis "engan $uru9 ka#ital.
5% Penuli
Penulisan
san Nomo
Nomorr "engan
"engan kete
ketentu
ntuan
an :
&onto$ #enomoran SK : N4M4R : )88.70A. ( 0KEP0-0-); 07
Keterangan :
)88.7 : Ko"e SK  
A ( : ab SK "alam (nstrumen Akre"itasi
KEP : Ke#utusan
- : ulan #eneta#an SK  
-); : Ta$un -);
7 : Nomor Urut SK  
Untuk SK 1ang "iberi revisi "iberi tan"a "i bagian belakang nomr urut SK, "okumen
revisi #ertama "iberi $uru9 ka#ital  "an seterusn1a.
&onto$ : N4M4R : )88.7 0A. (0KEP0-0-);070
(0KEP0-0-);070
7% Hal atau Tent
Tentang,
ang, bagian ini berisi
berisi intisari
intisari ke#utusa
ke#utusan n se6ara ringkas
ringkas "an 3elas "itulis
"itulis
"engan $uru9 ka#ital.
% Nama 3abatan
3abatan Ke#ala
Ke#ala UPT Puskesm
Puskesmas as utu$ "ituli
"ituliss "engan $uru9
$uru9 ka#ital.
ka#ital.
, PANDUAN
PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN,

PANDUAN, KERANGKA ACUAN, SOP DAN SK

 No. Dokumen :
PAN
PAN  No. Revisi :
DUAN Tanggal Terbit :
Halaman :

;% Konsi"eran,
Konsi"eran, Konsi"era
Konsi"eran n berasal "ari
"ari kata &onsi"ere
&onsi"ere !ba$asa
!ba$asa latin%
latin% 1aitu
1aitu meru#akan
alas
alasan
an2a2ala
lasa
sann "an"an #ert
#ertim
imba
bang
ngan
an2#
2#er
erti
timb
mbananga
gann 1ang
1ang men3 men3a" a"ii "asa
"asarr atau
atau
"ikeluarkann1a surat ke#utusan.
a% Dia'al
Dia'alii "engan
"engan kata menimbang
menimbang,, 1ang "iikuti
"iikuti ole$
ole$ #ertim
#ertimbang
bangan,an, tu3uan
tu3uan atau
atau
alasan menga#a surat ke#utusan #erlu "ikeluarkan.
 b% Mengingat, 1ang "iikuti ole$ #eraturan2#eraturan, ole$ un"ang2un"ang atau
ke#utusan2ke#utusan "ari #e3abat 1ang lebi$ tinggi atau ber'enang, se$ingga
maks
maksu" u"n1n1aa sura
suratt ke#ut
ke#utususan
an ters
terseb
ebutut "a#at
"a#at "i#er
"i#ertatangg
nggununga3
ga3a'a
a'abk
bkan
an "an
mem#un1ai lan"asan $ukum 1ang kuat.
+% Dikt
Diktum
um,, beri
berisi
si rumu
rumusasan
n tent
tentan
ang
g ke#u
ke#ututusa
san
n 1ang
1ang "iam"iambibill ole$
ole$ #e3a
#e3aba
batt 1ang
1ang
 ber'enang ber"asarkan konsi"eran. D(KTUM "iambil "engan kata
MEMUTUSKAN !"itulis "alam $uru9 ka#ital%, "isusul sebela$ kirin1a ole$ kata
Meneta
Meneta#ka#kan: n: selan3
selan3utn1
utn1aa "isebut
"isebutkan
kan a#a 1ang "i#utu "i#utuskaskann itu
itu "engan
"engan kalima
kalimat2t2
kalimat
kalimat 1ang "ia'ali
"ia'ali ole$ kata2kata
kata2kata #ertamaG
#ertamaG ke"uaG ... ketigaG .... keem#at,
keem#at, .... "an
seterusn1a.
8% Kaki surat
surat ke#utusan,
ke#utusan, 1ang ber9ungs
ber9ungsii sebagai salam
salam #enutu#
#enutu# 1ang ter"iri
ter"iri "ariG
a% Tem#a
Tem#att "ikelu
"ikeluark
arkann1
ann1aa surat
surat ke#utusan
ke#utusan 1ang "i"a$ului
"i"a$ului "engan
"engan katakata misal
misaln1a
n1a
Diteta#kan "i Me"anG
 b% Tanggal,
Tanggal, bulan "an ta$un 1ang "i"a$ului "engan kata2kata #a"a tanggal ....
misaln1a, #a"a tanggal  A#ril -)G
6% Tan"a
Tan"a tanga
tangan n #e3abat
#e3abat 1ang
1ang ber'e
ber'enan
nang.
g.
"% Nama
Nama 3elas
3elas #e3aba
#e3abatt 1ang
1ang ber'ena
ber'enangG
ngG
e% Nomor
Nomor (n"u (n"uk k Pega'
Pega'aiai !N(
!N(P%
P%GG
9% &a# "ina"inass atau
atau insta
instansi
nsi 1ang
1ang bersan
bersangkut
gkutan.
an.
*% Dist
Distri
ribus
busi,
i, a"al
a"ala$
a$ temb
tembususan
an 1ang
1ang memu
memuat at "a9t
"a9tar
ar #i$a
#i$ak2
k2#i
#i$a
$akk 1ang
1ang mene
meneririma
ma
salinan tersebut, karena a"a kaitan "engan isi surat ke#utusan tersebut.
)% am#iran,
am#iran, berisi
berisi $al2$al
$al2$al 1ang #erlu "ilam#irkan
"ilam#irkan "alam surat ke#utusan tersebut, tersebut,
6onto$ lam#iran 3enis23enis #ela1anan untuk SK 3enis23enis #ela1anan.
)-%&atatan:
a% Dalam suratsurat ke#utus
ke#utusan
an a"a 1ang "ibuat
"ibuat salinan
salinan "an kuti#an.
kuti#an. Salinan
Salinan a"ala$
a"ala$ 1ang
"ikirimkan ke#a"a #i$ak2#i$ak 1ang terkait "engan isi surat ke#utusan tersebut,
maka #a"a 'aktu "itulis "ibuat bebera#a rangka#. Rangka# 1ang ke"ua "an
ketiga inila$ 1ang "ikirimkan. Se"angkan Kuti#an "ikirimkan ke#a"a #ega'ai
atau orang 1ang terkena
terkena atau men"a#at ke#utusan
ke#utusan tersebut.
tersebut. Dalam kuti#an ti"ak 
memuat konsi"eran se6ara keseluru$an atau lengka# 6uku# "engan:
!)% Menimbang
Menimbang : "an seterusn1a
seterusn1a
!-% Mengingat
Mengingat : "an seterusn1a
seterusn1a
ke6uali kalau memang #enting sekali "an #erlu "iketa$ui ole$ #ega'ai atau orang
1ang bersangkutan, surat ke#utusan 1ang asli #a"a #e3abat 1ang bersangkutan.
 b% Setia# kalimat "alam konsi"eran "an "iktum "iak$iri "engan titik koma !G%,
misaln1a: Mengingat : Un"ang2un"ang No. -G
6% Sub3ek
Sub3ek "alam surat surat ke#utus
ke#utusanan a"ala$
a"ala$ orang ketiga,
ketiga, maka ti"ak ti"ak memakai
memakai kata
ganti, kami, sa1a, "ia, atau kita karena sub3ek "alam surat ke#utusan a"ala$
 #e3abat 1ang ber'enang membuat "an mengeluarkan surat ke#utusan tersebut
maka 1ang1ang "i6antu
"i6antumka
mkan n nama
nama 3abatan
3abatan #e3aba
#e3abatt terseb
tersebut,
ut, 1aitu
1aitu Ke#ala
Ke#ala UPT
Puskesmas utu$

(=.D4KUMENTAS(
, PANDUAN
PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN,

PANDUAN, KERANGKA ACUAN, SOP DAN SK

 No. Dokumen :
PAN
PAN  No. Revisi :
DUAN Tanggal Terbit :
Halaman :

Semua
Semua Dokumen
Dokumen 1ang a"a "i Puskesm
Puskesmas
as utu$
utu$ Kabu#at
Kabu#aten
en Pur'or
Pur'ore3o
e3o 1aitu
1aitu Pe"oma
Pe"oman,
n,
Pan"uan,
Pan"uan, Kerangka
Kerangka A6uan
A6uan,, S4P "an SK 1ang
1ang ter"ir
ter"irii "ari
"ari "okume
"okumen
n in"uk,
in"uk, "okume
"okumen
n
terken"ali, "okumen ti"ak terken"ali "an "okumen ka"aluarsa.
). Dokum
Dokumen
en (n"uk 
(n"uk 
Dokumen (n"uk a"ala$ "okumen asli 1ang tela$ "isa$kan ole$ Ke#ala Puskesmas utu$
Kabu#aten Pur'ore3o "i sim#an ole$ ke#ala
ke# ala Sub agian Tata Usa$a Puskesmas utu$.
-. Dokume
Dokumen
n Terke
Terken"a
n"ali
li
Dokumen
Dokumen terken"ali
terken"ali a"ala$ salinan
salinan "okumen
"okumen asli 1ang "istem#el
"istem#el CTERKENDA(
CTERKENDA( 1ang
"i"istribusikan ke Unit #elaksana sebagai a6uan. Dokumen terken"ali "a#at "itarik a#abila
a"a revisi.
5. Dokume
Dokumen
n ti"ak
ti"ak terken"a
terken"ali
li
Dokum
Dokumen
en ti"a
ti"ak
k terk
terken
en"al
"alii a"al
a"ala$
a$ sali
salinan
nan "okum
"okumen
en asli
asli 1ang
1ang "ist
"istem
em#el
#el C T(DA
T(DAK 
K 
TERKENDA(
TERKENDA( 1ang keluarkan "ari organisasi
organisasi #uskesmas
#uskesmas ole$ Ke#ala Sub bagian Tata
Tata
Usa$a Puskesmas utu$ "engan "ibuktikan "alam buku tan"a terima.
7. Dokume
Dokumen
n Ka"a
Ka"alua
luarsa
rsa
Dokumen Ka"aluarsa a"ala$ Semua Dokumen 1ang a"a "i Puskesmas utu$ Kabu#aten
Pur'or
Pur'ore3o
e3o 1aitu
1aitu Pe"oma
Pe"oman,
n, Pan"uan
Pan"uan,, Kerang
Kerangka
ka A6uan
A6uan,, S4P "an SK 1ang
1ang ter"ir
ter"irii "ari
"ari
"okumen
"okumen in"uk,
in"uk, Dokume
Dokumen
n Terken
erken"al
"ali,
i, Dokumen
Dokumen Ti"ak
Ti"ak terken"
terken"ali
ali 1ang
1ang su"a$
su"a$ ti"ak 
ti"ak 
ter#akai !Ka"aluarsa% "an "istem#el C KADAUARSA