Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung
di –
Temanggung

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : Wiwit Pristiyanto
Tempat / Tgl,Lahir : Purworejo, 25 Mei 1977
Alamat : Tegalsari RT 1 RW 6 Campursari
Bulu, Temanggung
Tempat Bekerja : Puskesmas Kranggan
Alamat tempat bekerja : Jalan Kyai Kenal No 257 Kranggan Temanggung 56271
Pekerjaan : Perawat
Lulusan : DIII Keperawatan Akper Depkes Purwokerto
Tahun Lulus : 2001
Nomor Rekomendasi PPNI : 193/DPD.PPNI/R/K.S/IV/2022
No. Telp / HP : 085292145114

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 26 tahun 2019 Tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan, terdapat perubahan pengaturan terkait
perizinan bagi perawat. Dalam pasal 7 ayat (1) dinyatakan bahwa perawat untuk dapat melakukan
praktik keperawatan wajib memiliki SIPP (Surat Ijin Praktik Perawat) dengan ini saya mengajukan
permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktik Perawat I (SIPP) di Puskesmas Kranggan dengan alamat
jalan Kyai Kenal Nomor 257 Kranggan Temanggung 56271 .
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
2. Foto copy Ijazah
3. Surat Keterangan Pimpinan
4. Surat Keterangan Sehat
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi ( PPNI )
6. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
7. Foto copy KTP 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Kranggan, 10 Mei 2022

Pemohon,

Wiwit Pristiyanto
Perihal : Permohonan Surat Ijin Penelitian

Kepada Yth :
Kepala Dinas DPMPTSP
di –
Temanggung

Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana penelitian untuk .............................. …………Yang bertanda tangan
dibawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat / Tgl,Lahir :
Alamat :
Tempat Bekerja :
Alamat tempat bekerja :
Pekerjaan :
Lulusan :
Tahun Lulus :
Nomor Rekomendasi PDGI :
No. Telp / HP :

dengan ini saya mengajukan permohonan Rekomendasi Surat Ijin Penelitian di Puskesmas Temanggung
dengan alamat ……………………………. .
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
2. Foto copy Ijazah
3. Surat Keterangan Pimpinan
4. Surat Keterangan Sehat
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi ( PDGI)
6. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
7. Foto copy KTP 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Selopampang, Desember 2022

Pemohon,

…………………….
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat

Kepada Yth :
Kepala Dinas DPMPTSP
di –
Temanggung

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : Fitri Lailatul Musyarofah
Tempat / Tgl,Lahir : Temanggung, 10 Juni 1986
Alamat : RT 03 RW 03 Desa Lungge Kecamatan Temanggung
Kabupaten temanggung 56229
Tempat Bekerja : Puskesmas Kranggan
Alamat tempat bekerja : Jalan Kyai Kenal No 257 Kranggan Temanggung 56271
Pekerjaan : Perawat
Lulusan : SI Keperawatan STIKES Ngudi Waluyo Ungaran
Tahun Lulus : 2010
Nomor Rekomendasi PPNI : 214/DPD.PPNI/R/K.S/V/2022
No. Telp / HP : 081329236360

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 26 tahun 2019 Tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan, terdapat perubahan pengaturan terkait
perizinan bagi perawat. Dalam pasal 7 ayat (1) dinyatakan bahwa perawat untuk dapat melakukan
praktik keperawatan wajib memiliki SIPP (Surat Ijin Praktik Perawat) dengan ini saya mengajukan
permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktik Perawat I (SIPP) di Puskesmas Kranggan dengan alamat
jalan Kyai Kenal Nomor 257 Kranggan Temanggung 56271 .
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
2. Foto copy Ijazah
3. Surat Keterangan Pimpinan
4. Surat Keterangan Sehat
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi ( PPNI )
6. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
7. Foto copy KTP 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Kranggan, 10 Mei 2022

Pemohon,

Fitri Lailatul Musyarofah

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung
di –
Temanggung

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : Fitri Lailatul Musyarofah
Tempat / Tgl,Lahir : Temanggung, 10 Juni 1986
Alamat : RT 03 RW 03 Desa Lungge Kecamatan Temanggung
Kabupaten temanggung 56229
Tempat Bekerja : Puskesmas Kranggan
Alamat tempat bekerja : Jalan Kyai Kenal No 257 Kranggan Temanggung 56271
Pekerjaan : Perawat
Lulusan : SI Keperawatan STIKES Ngudi Waluyo Ungaran
Tahun Lulus : 2010
Nomor Rekomendasi PPNI : 214/DPD.PPNI/R/K.S/V/2022
No. Telp / HP : 081329236360

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 26 tahun 2019 Tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan, terdapat perubahan pengaturan terkait
perizinan bagi perawat. Dalam pasal 7 ayat (1) dinyatakan bahwa perawat untuk dapat melakukan
praktik keperawatan wajib memiliki SIPP (Surat Ijin Praktik Perawat) dengan ini saya mengajukan
permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktik Perawat I (SIPP) di Puskesmas Kranggan dengan alamat
jalan Kyai Kenal Nomor 257 Kranggan Temanggung 56271 .
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
2. Foto copy Ijazah
3. Surat Keterangan Pimpinan
4. Surat Keterangan Sehat
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi ( PPNI )
6. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
7. Foto copy KTP 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Kranggan, 10 Mei 2022

Pemohon,

Fitri Lailatul Musyarofah

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung
di –
Temanggung

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : Gracia Amelia Marta Tan
Tempat / Tgl,Lahir : Temanggung, 18 Maret 1995
Alamat : Kenalan Rt 4 Rw 3 Kranggan
Kabupaten Temanggung
Tempat Bekerja : Puskesmas Kranggan
Alamat tempat bekerja : Jalan Kyai Kenal No 257 Kranggan Temanggung 56271
Pekerjaan : Perawat
Lulusan : DII Keperawatan Akper Ngesti Waluyo Temanggung
Tahun Lulus : 2016
Nomor Rekomendasi PPNI :
No. Telp / HP : 085741233350

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 26 tahun 2019 Tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan, terdapat perubahan pengaturan terkait
perizinan bagi perawat. Dalam pasal 7 ayat (1) dinyatakan bahwa perawat untuk dapat melakukan
praktik keperawatan wajib memiliki SIPP (Surat Ijin Praktik Perawat) dengan ini saya mengajukan
permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktik Perawat I (SIPP) di Puskesmas Kranggan dengan alamat
jalan Kyai Kenal Nomor 257 Kranggan Temanggung 56271 .
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
2. Foto copy Ijazah
3. Surat Keterangan Pimpinan
4. Surat Keterangan Sehat
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi ( PPNI )
6. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
7. Foto copy KTP 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Kranggan, Agustus 2020

Pemohon,

Gracia Amelia Marta Tan

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat

Kepada Yth :
Kepala Dinas DPMPTSP
di –
Temanggung

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : Gracia Amelia Marta Tan
Tempat / Tgl,Lahir : Temanggung, 18 Maret 1995
Alamat : Kenalan Rt 4 Rw 3 Kranggan
Kabupaten Temanggung
Tempat Bekerja : Puskesmas Kranggan
Alamat tempat bekerja : Jalan Kyai Kenal No 257 Kranggan Temanggung 56271
Pekerjaan : Perawat
Lulusan : DII Keperawatan Akper Ngesti Waluyo Temanggung
Tahun Lulus : 2016
Nomor Rekomendasi PPNI :
No. Telp / HP : 085741233350

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 26 tahun 2019 Tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan, terdapat perubahan pengaturan terkait
perizinan bagi perawat. Dalam pasal 7 ayat (1) dinyatakan bahwa perawat untuk dapat melakukan
praktik keperawatan wajib memiliki SIPP (Surat Ijin Praktik Perawat) dengan ini saya mengajukan
permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktik Perawat I (SIPP) di Puskesmas Kranggan dengan alamat
jalan Kyai Kenal Nomor 257 Kranggan Temanggung 56271 .
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
2. Foto copy Ijazah
3. Surat Keterangan Pimpinan
4. Surat Keterangan Sehat
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi ( PPNI )
6. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
7. Foto copy KTP 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Kranggan, Agustus 2020

Pemohon,

Gracia Amelia Marta Tan

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung

di –
Temanggung

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : Sulasno
Tempat / Tgl,Lahir : Boyolali, 8 Maret 1969
Alamat : Perum Danupayan Pesona Asri Rt 01 Rw 03 Bulu, Temanggung
Tempat Bekerja : Puskesmas Tlogomulyo
Pekerjaan : Perawat
Lulusan : SPK Pemda Kudus
Tahun Lulusan : 1990
No. Telp / HP : 085868690136

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 tahun 2013 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02/MENKES/148/2010 tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP)
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan:
1. Foto Kopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
2. Foto Kopi Ijazah yang dilegalisir
3. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter
4. Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar
5. Surat Keterangan Aktif dari atasan
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi ( PPNI )

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Temanggung, November 2017

Yang Memohon,

Sulasno

Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktek Perawat
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung

di –
Temanggung

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : Mujiono
Tempat / Tgl,Lahir : Pati, 19 Februari 1982
Alamat : Jetakan RT 01 RW 05, Bandunggede, Kedu, Temanggung
Tempat Bekerja : Puskesmas Tlogomulyo
Pekerjaan : Perawat
Lulusan : Akper Telogorejo Semarang
Tahun Lulusan : 2002
No. Telp / HP : 082313576611

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 tahun 2013 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02/MENKES/148/2010 tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP)
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan:
1. Foto Kopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
2. Foto Kopi Ijazah yang dilegalisir
3. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter
4. Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar
5. Surat Keterangan Aktif dari atasan
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi ( PPNI )

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Temanggung, November 2017

Yang Memohon,

Mujiono

Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktek Perawat
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung

di –
Temanggung

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : Murniwati
Tempat / Tgl,Lahir : Temanggung, 29 Mei 1981
Alamat : Tlogo RT 02 RW 01, Tlogomulyo, Temanggung
Tempat Bekerja : Puskesmas Tlogomulyo
Pekerjaan : Perawat
Lulusan : Akper UMM Magelang
Tahun Lulusan : 2007
No. Telp / HP : 085729100177

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 tahun 2013 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02/MENKES/148/2010 tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP)
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan:
1. Foto Kopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
2. Foto Kopi Ijazah yang dilegalisir
3. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter
4. Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar
5. Surat Keterangan Aktif dari atasan
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi ( PPNI )

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Temanggung, November 2017

Yang Memohon,

Murniwati