SURAT KONTROL SURAT KONTROL

NAMA PASIEN : .......................................................................................... NAMA PASIEN : ..........................................................................................

UMUR : .......................................................................................... UMUR : ..........................................................................................

ALAMAT : .......................................................................................... ALAMAT : ..........................................................................................

DIAGNOSA : .......................................................................................... DIAGNOSA : ..........................................................................................

TGL KONTROL : .......................................................................................... TGL KONTROL : ..........................................................................................

OBAT / TERAPI : .......................................................................................... OBAT / TERAPI : ..........................................................................................

.......................................................................................... ..........................................................................................

.......................................................................................... ..........................................................................................

.......................................................................................... ..........................................................................................

.......................................................................................... ..........................................................................................

SARAN / ANJURAN : .......................................................................................... SARAN / ANJURAN : ..........................................................................................

.......................................................................................... ..........................................................................................

.......................................................................................... ..........................................................................................

.......................................................................................... ..........................................................................................

.......................................................................................... ..........................................................................................

PETUGAS JAGA PETUGAS JAGA

(............................) (............................)
 SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nama :
Jenis Kelamin (L/P) : Jenis Kelamin (L/P) :
Umur / Tgl Lahir : Umur / Tgl Lahir :
Alamat : Alamat :
Telp : Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *sebagai orang tua / *suami / *istri Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *sebagai orang tua / *suami / *istri /
/ *anak / *wali dari : *anak / *wali dari :

Nama : Nama :
Jenis Kelamin (L/P) : Jenis Kelamin (L/P) :
Umur / Tgl Lahir : Umur / Tgl Lahir :
Alamat : Alamat :
Telp : Telp :

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis
berupa..............................................................................................................................Dari
penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca
tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis
berupa.........................................................................................................................................Dari
penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang
dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Pelaksana, Yang membuat pernyataan, Pelaksana, Yang membuat pernyataan,

(................................) (................................) (................................) (................................)

*Coret yang tidak perlu *Coret yang tidak perlu