BLEEDING IN PREGNANCY AND POST

DELIVERY

Sept-Oct 2019
PERDARAHAN ANTEPARTUM

Definisi :

Perdarahan dari jalan lahir setelah usia

kehamilan 22 minggu – aterm.
 Klasifikasi ;
1. Plasenta Previa
2. Solutio Plasenta
3. Vasa Previa

 perdarahan yg belum jelas sumbernya

PLASENTA PREVIA
• Definisi,
Plasenta yg letaknya abnormal yaitu
pada segmen bawah uterus sehingga menutupi
sebagian atau seluruh jalan lahir.

• Klasifikasi
• plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui
pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu.

• Disebut
1. totalis
jika seluruh pembukaan tertutup oleh plasenta,
2. parsialis apabila sebagian pembukaan tertutup
3. plasenta, marginalis apabila pinggir plasenta
berada tepat pada pinggir pembukaan.
GEJALA KLINIK DAN DIAGNOSIS
• Setiap PAP harus dicurigai plasenta previa sebelum terbukti
bukan plasenta previa.

• Anamnesis,
perdarahan tanpa nyeri, tiba-tiba, tanpa penyebab, biasanya darah
berwarna merah segar.

• Pemeriksaan luar,
bagian janin belum masuk pintu atas panggul, sering terjadi
gangguan presentasi dan letak janin.
PENANGANAN

Terapi ekspektatif
Tujuan agar bayi tidak lahir prematur,
ibu dirawat.
Syarat terapi ekspektatif
1. Preterm
2. Belum inpartu,
3. KU ibu cukup baik,
4. janin hidup.
TERAPI AKTIF

1. PAP dengan perdarahan banyak,

KU ibu buruk tanpa memandang usia
kehamilan dan kondisi bayi.
2. Plasenta previa > 37 minggu
3. Janin meninggal / anomali mayor degan
plasenta previa total
4. Perbaiki KU terlebih dahulu sebelum
dilakukan tindakan.
SOLUSIO PLASENTA

Definisi :
Solusio plasenta adalah terlepasnya
sebagian atau keseluruhan plasenta dari
implantasi normalnya (korpus – fundus uteri)
setelah kehamilan 20 minggu dan sebelum
janin lahir.
KLASIFIKASI SOLUTIO PLACENTA MENURUT BENTUK
PERDARAHAN

1. Solusio plasenta dengan perdarahan keluar.

2. Solusio plasenta dengan perdarahan
tersembunyi, yang membentuk hematoma
retroplacenter
3. Solusio plasenta yang perdarahannya
masuk ke dalam kantong amnion .
KLASIFIKASI SOLUSIO PLACENTA MENURUT
TINGKAT GEJALA KLINISNYA

Ringan :
1. perdarahan <100-200 cc,
2. uterus tidak tegang,
3. belum ada tanda renjatan,
4. janin hidup,
5. pelepasan plasenta <1/6 bagian permukaan,
6. kadar fibrinogen plasma >150 mg%
KLASIFIKASI SOLUSIO PLACENTA MENURUT
TINGKAT GEJALA KLINISNYA

Sedang :
1. Perdarahan lebih 200 cc,
2. uterus tegang,
3. terdapat tanda pre renjatan,
4. gawat janin atau janin telah mati,
5. pelepasan plasenta 1/4-2/3 bagian
permukaan,
6. kadar fibrinogen plasma 120-150 mg%.
KLASIFIKASI SOLUSIO PLACENTA MENURUT
TINGKAT GEJALA KLINISNYA

Berat :
1. Uterus tegang dan berkontraksi tetanik,
2. terdapat tanda renjatan,
3. janin mati,
4. pelepasan plasenta dapat terjadi lebih 2/3
bagian atau keseluruhan.
BEBERAPA FAKTOR YANG MENJADI
PREDISPOSISI TERJADI SOLUTIO PLACENTA

A. Faktor kardio-reno-vaskuler
 Glomerulonefritis kronik,
 hipertensi essensial,

 sindroma preeklamsia dan eklamsia.

 hipertensi kronik,

 hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan.

BEBERAPA FAKTOR YANG MENJADI
PREDISPOSISI TERJADI SUTIO PLACENTA
B. Faktor trauma
1. Dekompresi uterus pada hidroamnion dan
gemeli.
2. Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat
pergerakan janin yang banyak/bebas, versi luar
atau tindakan pertolongan persalinan
3. Trauma langsung, seperti jatuh, kena tendang,
dan lain-lain.
BEBERAPA FAKTOR YANG MENJADI
PREDISPOSISI TERJADI SUTIO PLACENTA

C. Faktor paritas ibu

 Lebih banyak dijumpai pada multipara dari pada
primipara.
 Beberapa penelitian menerangkan
bahwa makin tinggi paritas ibu makin kurang
baik keadaan endometrium.
BEBERAPA FAKTOR YANG MENJADI
PREDISPOSISI TERJADI SOLUTIO PLACENTA

D. Faktor usia ibu

Makin tua umur ibu, makin tinggi frekuensi
hipertensi menahun.

E. Leiomioma uteri (uterine leiomyoma) yang

hamil dapat menyebabkan solutio plasenta
apabila plasenta berimplantasi di atas
bagian yang mengandung leiomioma.
BEBERAPA FAKTOR YANG MENJADI
PREDISPOSISI TERJADI SOLUTIO PLACENTA

F. Faktor kebiasaan merokok

Ibu yang perokok juga merupakan penyebab
peningkatan kasus solusio plasenta sampai
dengan 25% pada ibu yang merokok ≤ 1 (satu)
bungkus per hari.
Ini dapat diterangkan pada ibu yang perokok
plasenta menjadi tipis, diameter lebih luas dan
beberapa abnormalitas pada mikrosirkulasinya.
BEBERAPA FAKTOR YANG MENJADI
PREDISPOSISI TERJADI SOLUTIO PLACENTA

G. Riwayat solusio plasenta sebelumnya

resiko berulangnya

kehamilan berikutnya jauh lebih tinggi

dibandingkan dengan ibu hamil yang tidak
memiliki riwayat solusio plasenta
BEBERAPA FAKTOR YANG MENJADI
PREDISPOSISI TERJADI SUTIO PLACENTA

H. Pengaruh lain,
1. anemia,
2. malnutrisi/defisiensi gizi,
3. tekanan uterus pada vena cava inferior
dikarenakan pembesaran ukuran uterus
KOMPLIKASI
Pada ibu,
1. Syok hipovolemik.
2. Gagal ginjal.
3. Kelainan pembekuan darah.
4. Apoplexi uteroplacenta (Uterus couvelaire).

Pada janin,
1. Fetal distress,
2. Gangguan pertumbuhan/perkembangan,
3. Hipoksia,
4. anemia,
5. Kematian
DIAGNOSIS
Anamnesis
@ Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut
@ Perdarahan pervaginam yang sifatnya dapat hebat dan
sekonyong-konyong(non-recurrent) terdiri dari darah
segar dan bekuan-bekuan darah yang berwarna
kehitaman
@ Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan
dan akhirnya berhenti
@ Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, mata
berkunang-kunang.
@ Kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor
kausal yang lain.
DIAGNOSIS

Inspeksi
1. Pasien gelisah, sering nyeri / kesakitan.

2. Pucat, sianosis dan berkeringat dingin.

3. Terlihat darah keluar pervaginam (tidak

selalu)
DIAGNOSIS
Palpasi
1. Tinggi fundus uteri (TFU) tidak sesuai dengan
tuanya kehamilan.
2. Uterus tegang dan keras seperti papan yang
disebut uterus in bois (wooden uterus) baik
waktu his maupun di luar his.
3. Nyeri tekan di tempat plasenta terlepas.
4. Bagian-bagian janin sulit dikenali, karena
perut (uterus) tegang.
DIAGNOSIS

Auskultasi
Sulit dilakukan karena uterus tegang, bila
DJJ terdengar biasanya di atas 140,
kemudian turun di bawah 100 dan akhirnya
hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari
1/3 bagian.
DIAGNOSIS

Pemeriksaan umum
Tekanan darah semula mungkin tinggi
karena pasien sebelumnya menderita
penyakit vaskuler, tetapi akan turun dan
pasien jatuh dalam keadaan syok.
Nadi cepat dan kecil
VASA PREVIA
DEFINISI

• Suatu kondisi dimana pembuluh darah dalam

tali pusat diatas orifisium uteri internum.
• Dengan resiko terjadi perdarahan apabila
selaput ketuban pecah
• Insidensi 0,6 per 1000 kelahiran.
• Risk faktor :
– Plasenta succenturiate.
– in vitro fertilisation
IN VITRO FERTILISATION PREGNANCY.
DIAGNOSIS

The classic triad of the vasa praevia is:

1. membrane rupture,

2. painless vaginal bleeding and

3. fetal bradycardia or fetal death.

 Postpartum hemorrhage is a major
contributing factor to maternal mortality.
 Definisi

 The WHO definition of postpartum hemorrhage (PPH) is

blood loss greater than 500 ml after labor.
 Based on the amount of blood loss, it can be

 Minor : or less than one-liter blood loss

 Major : More than one-liter blood loss
 Severe : Over two liters blood loss
 PPH can be of two types:

 Primary: occurs within 24 hours of delivery (early

postpartum hemorrhage).
 Secondary: occurs beyond 24 hours (late postpartum
hemorrhage)
 What are the Causes of Postpartum Hemorrhage?

1. Uterus without muscle tone or Uterine atonia:

This is the most common cause of a true postpartum
hemorrhage.
 Physiologi

 Post-delivery, the uterus contracts and retracts to normal

size slowly,

 however, if there are imperfect contractions and retractions

of uterine musculature, it will cause continuous
bleeding.
 There are various reasons for this loss
of tone and include:

• Elderly age group mother who had multiple deliveries in the

past (grand multipara)
• Over distended uterus
– due to twin or triplets or
– big baby.
– Hydramnion.
• Anemia and malnutrition
• Prolonged labor
2. Trauma:
Trauma to the genital tract such as the
cervix, vagina, perineum and rarely uterine
rupture causes bleeding.

Contoh kasus :
a) partus presipitatus.
b) Persalinan dengan manipulasi/ tindakan.
3. Retained tissues:
Bits of placenta or blood clots.
4. Coagulation disorders:
Conditions, where such disorders may occur are, a
premature separation of the placenta from the uterus
(Abruptio placentae ) or jaundice in pregnancy.
What are the Symptoms and Signs of Postpartum
Hemorrhage?
 Definisi :
The foremost sign of PPH postpartum hemorrhage is
hemorrhage from vagina after delivery.

Anemia
Perdarahan

Shock distributif
(hypovolemic shock)
Nadi meningkat.
Tekanan darah turun
How do you Treat Postpartum Hemorrhage?

There are various steps in the management of postpartum

hemorrhage.

In case of placental site bleeding:

 Palpate the fundus of uterus and massage to make it hard
 Start a crystalloid solution (Normal Saline) with Oxytocin
 Catheterize the bladder
 Give antibiotics (Ampicillin and Metronidazole)
 Uterine massage and bimanual compression
How do you Treat Postpartum Hemorrhage?

 In the case of traumatic bleeding, the site of

trauma is sutured under general anesthesia after
the placenta has been expelled.
 Blood transfusion may be necessary depending
on the hemoglobin and the state of the patient.
 In cases where the bleeding is persistent and
refractory, the use of tranexamic acid is advised
Prevention of Postpartum Hemorrhage

It must be controlled by taking various

precautionary measures during delivery.
Kesimpulan

1. Active management of the third stage of labor

must be a routine for all women.
2. In the case of induced or augmented labor,
oxytocin drip must be continued for an hour
after delivery.
3. For women delivered by C-section, oxytocin
must be given to reduce loss of blood.
4. After delivery, the doctors should not rush to
deliver the placenta. If the placenta is separated
early, the blood vessels ( or the intervillous spaces)
do not get enough time to contract and help
control the flow of blood.
5. Exploration of the uterovaginal canal for bits
remaining.
6. Observation for 2 hours after delivery.
7. Examination of placenta to detect missing parts.
Refferal
kasus
• Kenali tanda
gangguan
hemodinamik
anamnesa

pemeriksaan

diagnosa
Persiapan
1. Alat pendukung :
a) Alat transportasi.
b) Alat komunikasi.
c) Alat monitor (ibu dan janin).
d) Oksigen.
e) Sedia donor darah.
2. Resusitasi :
a) Abocath minimal no 18
b) Tranfusi set
c) Pasang dauwer catheter.
d) Cairan isotonik - elektrolit
3. Tenaga terlatih :
a) APN.
b) PONED.
Pelaksanaan

1. Pemberian cairan.
2. Stabilisasi hemodinamik.
3. Pemantauan keadaan umum.
Nilai perkiraan jumlah perdarahan