Surat Ket IGD

SURAT KONTROL SURAT KONTROL
NAMA PASIEN : .......................................................................................... NAMA PASIEN : ..........................................................................................
UMUR : .......................................................................................... UMUR : ..........................................................................................
ALAMAT : .......................................................................................... ALAMAT : ..........................................................................................
DIAGNOSA : .......................................................................................... DIAGNOSA : ..........................................................................................
TGL KONTROL : .......................................................................................... TGL KONTROL : ..........................................................................................
OBAT / TERAPI : .......................................................................................... OBAT / TERAPI : ..........................................................................................
.......................................................................................... ..........................................................................................
.......................................................................................... ..........................................................................................
.......................................................................................... ..........................................................................................
.......................................................................................... ..........................................................................................
SARAN / ANJURAN : .......................................................................................... SARAN / ANJURAN : ..........................................................................................
.......................................................................................... ..........................................................................................
.......................................................................................... ..........................................................................................
.......................................................................................... ..........................................................................................
.......................................................................................... ..........................................................................................
PETUGAS JAGA PETUGAS JAGA
(............................) (............................)
SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nama :
Jenis Kelamin (L/P) : Jenis Kelamin (L/P) :
Umur / Tgl Lahir : Umur / Tgl Lahir :
Alamat : Alamat :
Telp : Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *sebagai orang tua / *suami / *istri Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *sebagai orang tua / *suami / *istri /
/ *anak / *wali dari : *anak / *wali dari :
Nama : Nama :
Jenis Kelamin (L/P) : Jenis Kelamin (L/P) :
Umur / Tgl Lahir : Umur / Tgl Lahir :
Alamat : Alamat :
Telp : Telp :
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis
berupa..............................................................................................................................Dari berupa.........................................................................................................................................Dari
penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang
tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan. dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Pelaksana, Yang membuat pernyataan, Pelaksana, Yang membuat pernyataan,
(................................) (................................) (................................) (................................)
*Coret yang tidak perlu *Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN APS SURAT PERNYATAAN APS
Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .............................................................. Nama : ..............................................................

Umur : .............................................................. Umur : ..............................................................
Alamat : .............................................................. Alamat : ..............................................................
.............................................................. ..............................................................
Keluarga dari penderita.........................................yang dirawat di Puskesmas Keluarga dari penderita.........................................yang dirawat di Puskesmas Selopampang
Selopampang sejak tanggal...............................setelah mendapatkan penjelasan dari sejak tanggal...............................setelah mendapatkan penjelasan dari Dokter atau perawat
Dokter atau perawat jaga pada Puskesmas Selopampang dengan ini akan membawa jaga pada Puskesmas Selopampang dengan ini akan membawa pulang paksa penderita
pulang paksa penderita tersebut. tersebut.
Segala sesuatu akibat tersebut akan menjadi tanggungjawab saya. Segala sesuatu akibat tersebut akan menjadi tanggungjawab saya.
Selopampang,................................... Selopampang,...................................
Mengetahui, Yang membuat pernyataan Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Petugas Puskesmas Selopampang Petugas Puskesmas Selopampang
(...............................................) (...............................................) (...............................................) (...............................................)

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELOPAMPANG PUSKESMAS SELOPAMPANG
Desa Gambasan Kecamatan Selopampang Kabupaten Temanggung Desa Gambasan Kecamatan Selopampang Kabupaten Temanggung
Kode Pos 56262 Telepon (0293) 4902543 Kode Pos 56262 Telepon (0293) 4902543
Surat Elektronik : pkm.selopampang@yahoo.com Surat Elektronik : pkm.selopampang@yahoo.com
SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT
Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Selopampang, Kecamatan Selopampang, Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Selopampang, Kecamatan Selopampang,
Kabupaten Tenmanggung. Menerangkan bahwa : Kabupaten Tenmanggung. Menerangkan bahwa :
Nama : Nama :
Umur / Tgl Lahir : Umur / Tgl:
Jenis Kelamin : Jenis Kela :
Alamat : Alamat :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Waktu diperiksa dalam keadaan sakit dan perlu istirahat selama .................... Waktu diperiksa dalam keadaan sakit dan perlu istirahat selama ....................
(...........................) hari, terhitung dari tanggal ........................................... (...........................) hari, terhitung dari tanggal ...........................................
s/d .................................. s/d ..................................
Demikian keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinnya. Demikian keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinnya.
Selopampang,........................ Selopampang,........................
Dokter yang memeriksa Dokter yang memeriksa
(..........................................) (..........................................)
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. : ............................... No. : ...............................
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nama :
NIP : NIP :
Jabatan : Jabatan :
Menerangkan bahwa : Menerangkan bahwa :
Telah meninggal dunia pada hari : ................. Jam : ................Tgl : ....................... Telah meninggal dunia pada hari : ................. Jam : ................Tgl : .......................
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Dengan penyebab kematian : Dengan penyebab kematian :
Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sebenar benarnya agar dapat Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sebenar benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. dipergunakan sebagaimana mestinya.
Selopampang,................................ Selopampang,................................
Yang Menyatakan Yang Menyatakan
(....................................) (....................................)
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN DIRUJUK SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN DIRUJUK
Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...................................................................... Umur : .....................th Nama : ...................................................................... Umur : .....................th

Jenis Kelamin : ........................................................................................................................ Jenis Kelamin : ......................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................ Alamat : ......................................................................................................
Adalah bertindak sebagai diri saya / Orang tua / Suami / Keluarga dari penderita : Adalah bertindak sebagai diri saya / Orang tua / Suami / Keluarga dari penderita :
Nama : ...................................................................... Umur : .....................th Nama : ...................................................................... Umur : .....................th

Alamat : ........................................................................................................................ Alamat : ......................................................................................................
Diagnosa : ........................................................................................................................ Diagnosa : ......................................................................................................
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang penyakit atau kelainan

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang penyakit atau kelainan dari..................................................................................................................., maka kami SETUJU /
dari..................................................................................................................., maka kami SETUJU / MENOLAK untuk dirujuk ke.................................................................................................... Segala
MENOLAK untuk dirujuk ke.................................................................................................... Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggungjawab kami (keluarga) dan kami tidak akan
akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggungjawab kami (keluarga) dan kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku terhadap akibat dan resiko yang terjadi
memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku terhadap akibat dan resiko yang terjadi tersebut. tersebut. Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak manapun. manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Selopampang,..................... Selopampang,.....................
Yang memberi penjelasan, Yang Menyatakan Yang memberi penjelasan, Yang Menyatakan
Petugas Puskesmas Selopampang Petugas Puskesmas Selopampang
............................................ ............................................ ............................................ ............................................

*Coret Salah Satu *Coret Salah Satu

Surat Ket IGD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Ket IGD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KONTROL SURAT KONTROL

NAMA PASIEN : .......................................................................................... NAMA PASIEN : ..........................................................................................

UMUR : .......................................................................................... UMUR : ..........................................................................................

ALAMAT : .......................................................................................... ALAMAT : ..........................................................................................

DIAGNOSA : .......................................................................................... DIAGNOSA : ..........................................................................................

TGL KONTROL : .......................................................................................... TGL KONTROL : ..........................................................................................

OBAT / TERAPI : .......................................................................................... OBAT / TERAPI : ..........................................................................................

SARAN / ANJURAN : .......................................................................................... SARAN / ANJURAN : ..........................................................................................

PETUGAS JAGA PETUGAS JAGA

Pelaksana, Yang membuat pernyataan, Pelaksana, Yang membuat pernyataan,

(................................) (................................) (................................) (................................)

Coret yang tidak perlu Coret yang tidak perlu

Nama : .............................................................. Nama : ..............................................................

(...............................................) (...............................................) (...............................................) (...............................................)

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Menerangkan bahwa : Menerangkan bahwa :

Nama : ...................................................................... Umur : .....................th Nama : ...................................................................... Umur : .....................th

Nama : ...................................................................... Umur : .....................th Nama : ...................................................................... Umur : .....................th

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang penyakit atau kelainan

............................................ ............................................ ............................................ ............................................

Anda mungkin juga menyukai