No : (Nomor Surat dari Puskesmas) Kepada Yth.

Perihal : Permohonan Izin Praktik Perawat Kepala DInas Penanaman Modal dan
Lampiran : 1 (satu) berkas Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Melalui
Dinas Kesehatan Tulang Bawang Barat
Di Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Indriyani Wahyu Ningrum, A.Md.Kep.

Alamat : Jl Sultan Badarudin No. 2A, Gunung Agung, Langkapura, Bandar Lampung

Tempat, tanggal lahir : Bandar Lampung, 05 November 1993

Lulusan : Akademi Keperawatan Baitul Hikmah

Tahun Lulusan : 2014

Alamat Tempat Praktik : jl. Poros Toto Mulyo Kec. Gunung Terang Kab. Tulang Bawang Barat

No STR : 10 01 5 2 2 20-3287816

No Telp / HP : 082279033827

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat untuk
Penyelenggaraan Praktik Perawat di UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED Totomulyo.

Sebagai bahan Pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas

2. Photokopi STR
3. Photokopi KTP
4. Photokopi Sertifikat BTCLS
5. Photokopi Ijazah
6. Photokopi NIRA
7. Pas Photo 4x6 latar belakan merah 2 Lembar

Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan berkenannya Bapak / Ibu saya
ucapkan terima kasih.

Totomulyo, 05 Oktober 2023

Pemohon

Indriyani Wahyu Ningrum, A.Md.Kep.