Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga Perekam Medis

Kepada Yth.
Kepala Dinas DPM-PTSP
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : M. Ichrsan Irfan, A.Md.RMIK

Alamat Rumah : BTN Gowa Pelita Mas Blok D No 01, Kab. Gowa
Alamat Tempat Praktek :-
Tempat Tanggal Lahir : Makassar, 30 Oktober 2001
No. Tlpn/Hp : 087873529767
Lulusan : D-3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Jenis Kelamin : Laki - Laki
No. STR : NS00000222779832
No. Rekomendasi OP :-
Unit/Tempat Kerja : Instalasi Rekam Medis

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK-S) pada Dinas
Kesehatan Kab. Takalar sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55
Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Surat Permohonan 2 Lembar
2. Fotocopy Surat Tanda Register (STR) 2 Lembar
3. Fotocopy Ijazah Terakhir 2 Lembar
4. Fotocopy Surat Keterangan Sukarela/SK terkhir bagi PNS 2 Lembar
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 2 Lembar
6. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari dokter 2 Lembar
7. Surat Keterangan dari Pemimpin Fasilitas Pelayanan 2 Lembar
8. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi 2 Lembar
9. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
10. Fotocopy NPWP 2 Lembar
11. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) 2 Lembar
12. Pas Foto Latar Merah 3x4 sebanyak 4 Lembar
13. Fotocopy SPPT Tahunan Terbaru (Domisili Takalar)
Demikian, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Takalar, 22 Januari 2024

(M. Ichrsan Irfan, A.Md.RMIK)