Kupang, 21 Mei 2021

Lampiran: 7 (tujuh ) berkas

Perihal: Permohonan Surat Rekomendasi Pendidikan Dokter Spesialis

Kepada
Yth. Bapak Gubernur Nusa Tenggara Timur
Cq Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi NTT
Di Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Martin Gabe Tua Sihotang
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Bakal Julu, 06 April 1991
Alamat : Jln. Raya Kuta No.333X, Tuban , Kuta – Kabupaten Badung.
Bali 80361
Telepon : 085792938386 / 082144399978

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi dari Gubenur Provinsi NTT yang
akan digunakan untuk mendaftar Program Pendidikan Dokter Spesialis untuk Program Studi Ilmu
Orthopaedi dan Traumatologi di Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Bali. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan:

1. Akta Notaris (1 rangkap)

2. Fotokopi Ijazah Dokter (2 rangkap)
3. Fotokopi SK Pengangkatan PTT (2 rangkap)
4. Fotokopi SK Pengangkatan Satgas Penanganan Covid 19 (2 rangkap)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (2 rangkap)
6. Fotokopi KTP (2 rangkap)
7. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTT (2 rangkap)

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatian saya ucapkan banyak terima kasih.
Hormat Saya
dr. Martin Gabe Tua Sihotang