Kupang, 3 April 2023

Lampiran : 8 (delapan) berkas

Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi Pendidikan Dokter Spesialis

Kepada
Yth Bapak Gubernur Nusa Tenggara Timur
Cq Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi NTT
Di Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. …
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir :…
Alamat :…
Telepon :…

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi dari Gubernur NTT yang
akan digunakan untuk mendaftar Program Pendidikan Dokter Spesialis untuk Program Studi
… di Fakultas Kedokteran Universitas …, Kota ….
Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan :
1. Surat Rekomendasi Bupati
2. Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi NTT
3. Surat Masa Bakti Dinas Kesehatan Kabupaten
4. Akta Notaris
5. Fotokopi ijazah dokter (rangkap dua) + transkrip nilai
6. Fotokopi SK pengangkatan PTT (rangkap dua)
7. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (rangkap dua)
8. Fotokopi KTP

Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan semestinya. Atas bantuannya
saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

dr. …