Kupang, 3 April 2023

Lampiran : 9 (sembilan) berkas

Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi Pendidikan Dokter Spesialis

Kepada
Yth Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi NTT
Di Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. …
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir :…
Alamat : Jl….
Telepon :…

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi dari Kepala Dinas

Kesehatan Provinsi NTT yang akan digunakan untuk mendaftar Program Pendidikan Dokter
Spesialis untuk Program Studi … di Fakultas Kedokteran Universitas …, Kota ….

Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan :

1. Akta Notaris
2. Fotokopi Keterangan Selesai Masa Bakti dari Dinas Kesehatan Kabupaten Alor
3. Fotokopi Keterangan Selesai Masa Bakti dari Dinas Kesehatan Provinsi NTT
4. Fotokopi Surat Rekomendasi Bupati
5. Fotokopi ijazah dokter dan transkrip nilai (rangkap dua)
6. Fotokopi SK pengangkatan PTT (rangkap dua)
7. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (rangkap dua)
8. Data rencana kebutuhan RS
9. Fotokopi KTP

Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan semestinya. Atas bantuannya
saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

dr. …