Nomor :

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktek Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ketapang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUNUNG IRMASARI, A.Md.Kep

Alamat tempat tinggal : JL. KH. Ahmad Dahlan
RT.001/RW.001 Kel/Desa Kauman
Kec. Benua Kayong Kabupaten Ketapang.
Tempat,tanggal lahir : Ketapang, 22 Februari 1979
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 24 Agustus 2000
Perguruan Tinggi : Akademi Keperawatan Muhammadiyah Pontianak
Kompetensi : Ahli Madya Keperawatan
Nomor STR : 2001522224164511
Nomor Nira : 61060233117
Nomor handphone : 0895372179163

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I. Nomor HK.02.02/MENKES/148/1/2010 dan

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor.17 tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat, dengan ini mengajukan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1 (satu) berkas dokumen sebagai
persyaratan administrasi untuk memperoleh Surat Izin Praktek Perawat (SIPP), dengan rincian
berkas sebagai berikut :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy NPWP
3. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
4. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir
5. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
6. Surat Pernyataan memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
7. Surat Keterangan Tempat Bekerja UPTD Puskesmas Kedondong
8. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian permohanan ini dibuat dan disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas
perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Ketapang, 04 Februari 2021

Hormat kami,

NUNUNG IRMASARI, A.Md. Kep.

NIP. 19790222 200604 2 011
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Ketua PPNI DPD Kabupaten Ketapang
Di -
K e t a p a n g.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TETTY, A.Md.Kep

Tempat,tanggal lahir
Jenis kelamin
Alamat tempat tinggal
Pendidikan terakhir
Tanggal,bulan,tahun lulusan
Nomor handphone
: Sintang, 31 Agustus 1989
: Perempuan
: JL.Kyai Tapa, Kel/Des Kinjil Pesisir RT. 003/RW. 001
: D. III Keperawatan
: 21 Juli 2010
: 085245177567

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor :HK.02.02/MENKES/148/1/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Perawat, beserta perubahanya terakhir di ubah dengan Peraturan
Mentri Kesehatan Nomor.17 tahun 2013,dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1 (satu) berkas dokumen sebagai
persyaratan administrasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat, dengan rincian berkas
sebagai berikut :

1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk sebagai Identitas Lengkap Pemohon
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
5. Surat Pernyataan memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Rekomendasi dari Dokter Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memiliki Surat Izin Praktek
dan disetujui oleh Kepala Fasilitas Pelayanan kesehatan

Demikian permohanan ini dibuat dan disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas
perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Ketapang, 12 Oktober 2020

Hormat kami,

TETTY, A.Md. Kep.

NIP. 19890831 201902 2 001

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Ketua PPNI DPD Kabupaten Ketapang
Di -
K e t a p a n g.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WIDIYA NINGSIH, A.Md. Kep

Tempat,tanggal lahir
Jenis kelamin
Alamat tempat tinggal
Pendidikan terakhir
Tanggal,bulan,tahun lulusan
Nomor handphone
: Ketapang, 24 April 1993
: Perempuan
: Gang Jagung No. 04 Kel/Desa Sukaharja RT.003/RW.001
Kecamatan Delta Pawan Kabupaten Ketapang
: D.III Keperawatan
: 18 September 2014
: 08990194051

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Perawat, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1 (satu) berkas dokumen sebagai
persyaratan administrasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat, dengan rincian berkas
sebagai berikut :

1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk sebagai Identitas Lengkap Pemohon
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
5. Surat Pernyataan memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Rekomendasi dari Dokter Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memiliki Surat Izin Praktek
dan disetujui oleh Kepala Fasilitas Pelayanan kesehatan

Demikian permohanan ini dibuat dan disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas
perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Ketapang, 19 Oktober 2020

Hormat kami,

WIDIYA NINGSIH

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
Kepada Yth,
Ketua PPNI DPD Kabupaten Ketapang
Di -
K e t a p a n g.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TENNIAR, A.Md.Kep

Tempat,tanggal lahir
Jenis kelamin
Alamat tempat tinggal
Pendidikan terakhir
Tanggal,bulan,tahun lulusan
Nomor handphone
: Ketapang,19 Februari 1068
: Perempuan
: JL.KH.Mansyur.Rt.023,Rw 007
: D. III Keperawatan
: 10 April 2013
: 082254367459

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Perawat, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1 (satu) berkas dokumen sebagai
persyaratan administrasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat, dengan rincian berkas
sebagai berikut :

1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk sebagai Identitas Lengkap Pemohon
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
5. Surat Pernyataan memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Rekomendasi dari Dokter Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memiliki Surat Izin Praktek
dan disetujui oleh Kepala Fasilitas Pelayanan kesehatan

Demikian permohanan ini dibuat dan disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas
perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Ketapang, 22 Januari 2019

Hormat kami,

TENNIAR, Amd.Kep
NIP. 19680219 198903 2 004

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Ketua PPNI DPD Kabupaten Ketapang
Di -
K e t a p a n g.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SILVIA HELMI YUNIARTI, S.Kep.Ns

Tempat,tanggal lahir
Jenis kelamin
Alamat tempat tinggal
Pendidikan terakhir
Tanggal,bulan,tahun lulusan
Nomor handphone
: Kenanga,16-04-1980
: Perempuan
: JL.Tentemak No.59.Rt 13,Rw 05
: S.1 Keperawatan
: 25 Februari 2005
: 085345142733

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Perawat, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1 (satu) berkas dokumen sebagai
persyaratan administrasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat, dengan rincian berkas
sebagai berikut :

1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk sebagai Identitas Lengkap Pemohon
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
5. Surat Pernyataan memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Rekomendasi dari Dokter Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memiliki Surat Izin Praktek
dan disetujui oleh Kepala Fasilitas Pelayanan kesehatan

Demikian permohanan ini dibuat dan disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas
perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Ketapang, 22 Januari 2019

Hormat kami,

SILVIA HELMI YUNIARTI, S.Kep.Ns

NIP. 19800416 201101 2 005

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Ketua PPNI DPD Kabupaten Ketapang
Di -
K e t a p a n g.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YULIANA, A.Md.Kep

Tempat,tanggal lahir
Jenis kelamin
Alamat tempat tinggal
Pendidikan terakhir
Tanggal,bulan,tahun lulusan
Nomor handphone
: Ketapang, 10 November 1982
: Perempuan
: JL.Tegas Gg. Durian Kel/Desa Tengah
: D.III Keperawatan
: 10 April 2013
: 081250113354

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Perawat, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1 (satu) berkas dokumen sebagai
persyaratan administrasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat, dengan rincian berkas
sebagai berikut :

1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk sebagai Identitas Lengkap Pemohon
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
5. Surat Pernyataan memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Rekomendasi dari Dokter Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memiliki Surat Izin Praktek
dan disetujui oleh Kepala Fasilitas Pelayanan kesehatan

Demikian permohanan ini dibuat dan disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas
perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Ketapang, 19 Oktober 2020

Hormat kami,

YULIANA, A.Md. Kep.

NIP. 19821101 201212 2 002

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat SIPP)

Kepada Yth,
Ketua PPNI DPD Kabupaten Ketapang
Di -
K e t a p a n g.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARSIANA NURSIAH

Tempat,tanggal lahir : Simpang Dua,14 Agustus 1962
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat tempat tinggal : Jl.Sepakat No.78.A
Pendidikan terakhir : SPK
Tanggal,bulan,tahun lulusan : 10 Mei 1984
Nomor handphone : 085252673959

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Perawat, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1 (satu) berkas dokumen sebagai
persyaratan administrasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat, dengan rincian berkas
sebagai berikut :

1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk sebagai Identitas Lengkap Pemohon
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
5. Surat Pernyataan memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Rekomendasi dari Dokter Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memiliki Surat Izin Praktek
dan disetujui oleh Kepala Fasilitas Pelayanan kesehatan

Demikian permohanan ini dibuat dan disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas
perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Ketapang, 22 Januari 2019

Hormat kami,

MARSIANA NURSIAH
NIP. 19620814 198603 2 011

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Ketua PPNI DPD Kabupaten Ketapang
Di -
K e t a p a n g.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat,tanggal lahir
Jenis kelamin
Alamat tempat tinggal
Pendidikan terakhir
Tanggal,bulan,tahun lulusan
Nomor handphone
: HESTAMI,Amd.Kep
: Kendawangan,19 Maret 1986
: Perempuan
: Jl.Agus Salim,Rt 024/Rw 008
: D.III
: 15 Agustus 2006
: 085252526000

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Perawat, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1 (satu) berkas dokumen sebagai
persyaratan administrasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat, dengan rincian berkas
sebagai berikut :

1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk sebagai Identitas Lengkap Pemohon
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
5. Surat Pernyataan memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Rekomendasi dari Dokter Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memiliki Surat Izin Praktek
dan disetujui oleh Kepala Fasilitas Pelayanan kesehatan

Demikian permohanan ini dibuat dan disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas
perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Ketapang, 22 Januari 2019

Hormat kami,

HESTAMI, AMd.Kep
NIP. 19860319 200903 2 005

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Ketua PPNI DPD Kabupaten Ketapang
Di -
K e t a p a n g.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEDRYANTO RATNO TIMUR, AMd.Kep

Tempat,tanggal lahir : Singkawang, 05-04-1984
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat tempat tinggal : Jl. H,Agus Salim,Gg.Tiong No.8
Pendidikan terakhir : D. III Keperawatan
Tanggal,bulan,tahun lulusan : 20 Juli 2006
Nomor handphone : 081345247070

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Perawat, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1 (satu) berkas dokumen sebagai
persyaratan administrasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat, dengan rincian berkas
sebagai berikut :

1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk sebagai Identitas Lengkap Pemohon
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
5. Surat Pernyataan memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Rekomendasi dari Dokter Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memiliki Surat Izin Praktek
dan disetujui oleh Kepala Fasilitas Pelayanan kesehatan

Demikian permohanan ini dibuat dan disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas
perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Ketapang, 22 Januari 2019

Hormat kami,

FEDRYANTO RATNO TIMUR, AMd.Kep

NRPTT.814/0085/SET-A/201819800812
200502 1 003

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Ketua PPNI DPD Kabupaten Ketapang
Di -
K e t a p a n g.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUSMIATI
Tempat,tanggal lahir : Ketapang,29 April 1979
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat tempat tinggal : Jl. Gatot Subroto,Rt 01/Rw 01
Pendidikan terakhir : SPK
Tanggal,bulan,tahun lulusan : 12 Juli 1997
Nomor handphone : 085347827684
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1 (satu) berkas dokumen sebagai
persyaratan administrasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat, dengan rincian berkas
sebagai berikut :

1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk sebagai Identitas Lengkap Pemohon
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
5. Surat Pernyataan memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Rekomendasi dari Dokter Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memiliki Surat Izin Praktek
dan disetujui oleh Kepala Fasilitas Pelayanan kesehatan

Demikian permohanan ini dibuat dan disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas
perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Ketapang, 22 Januari 2019

Hormat kami,

RUSMIATI
NIP.19790429 200012 2
00319800812 200502 1 003

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Ketua PPNI DPD Kabupaten Ketapang
Di -
K e t a p a n g.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZALEHA, AMd.Kep

Tempat,tanggal lahir
Jenis kelamin
Alamat tempat tinggal
Pendidikan terakhir
Tanggal,bulan,tahun lulusan
Nomor handphone
: Ketapang,20 Februari 1967
: Perempuan
: Jl. R.Suprapto Gg Nyiur dalam
: D.III Keperawatan
: 30 Juli 2018
: 085348113951

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Perawat, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1 (satu) berkas dokumen sebagai
persyaratan administrasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat, dengan rincian berkas
sebagai berikut :

1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk sebagai Identitas Lengkap Pemohon
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
5. Surat Pernyataan memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Rekomendasi dari Dokter Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memiliki Surat Izin Praktek
dan disetujui oleh Kepala Fasilitas Pelayanan kesehatan

Demikian permohanan ini dibuat dan disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas
perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Ketapang, 22 Januari 2019

Hormat kami,

ZALEHA, AMd.Kep
NIP.19670202 198812 2
00219800812 200502 1 003

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Ketua PPNI DPD Kabupaten Ketapang
Di -
K e t a p a n g.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARYANTI,AMK
Tempat,tanggal lahir : Pemangkat, 08 Desember 1965
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat tempat tinggal : Jl. S.Parman Gg.Sukun Rt.025/Rw.009
Pendidikan terakhir : D.III
Tanggal,bulan,tahun lulusan : 15 Desember 1989
Nomor handphone : 085245629682

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Perawat, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1 (satu) berkas dokumen sebagai
persyaratan administrasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat, dengan rincian berkas
sebagai berikut :

1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk sebagai Identitas Lengkap Pemohon
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
5. Surat Pernyataan memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Rekomendasi dari Dokter Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memiliki Surat Izin Praktek
dan disetujui oleh Kepala Fasilitas Pelayanan kesehatan

Demikian permohanan ini dibuat dan disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas
perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Ketapang, 22 Januari 2019

Hormat kami,

DARYANTI ,AMK
NIP.19651208 199003 2 0069800812
200502 1 003

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Ketua PPNI DPD Kabupaten Ketapang
Di -
K e t a p a n g.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SELVIA,Amd.Kep
Tempat,tanggal lahir : Ketapang,08 Desember 1979
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat tempat tinggal : Jl. B.Katamso Rt.028/Rw.004
Pendidikan terakhir : D.III Keperawatan
Tanggal,bulan,tahun lulusan : 1 Mei 2000
Nomor handphone : 081345221380

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Perawat, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1 (satu) berkas dokumen sebagai
persyaratan administrasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat, dengan rincian berkas
sebagai berikut :
 1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk sebagai Identitas Lengkap Pemohon
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
5. Surat Pernyataan memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Rekomendasi dari Dokter Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memiliki Surat Izin Praktek
dan disetujui oleh Kepala Fasilitas Pelayanan kesehatan

Demikian permohanan ini dibuat dan disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas
perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Ketapang, 22 Januari 2019

Hormat kami,

SELVIA.Amd.Kep
NIP.19791208 200604 2 025800812
200502 1 003

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Ketua PPNI DPD Kabupaten Ketapang
Di -
K e t a p a n g.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NANIK TRI SUGIARTI,Amd.Kep

Tempat,tanggal lahir
Jenis kelamin
Alamat tempat tinggal
Pendidikan terakhir
Tanggal,bulan,tahun lulusan
Nomor handphone
: Ketapang,08 Desember 1979
: Perempuan
: Jl. H,Agus Salim,Gg.Tiong No.8
: D.III Keperawatan
: 20 Juli 2006
: 082351875515

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Perawat, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1 (satu) berkas dokumen sebagai
persyaratan administrasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat, dengan rincian berkas
sebagai berikut :

1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
 2. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk sebagai Identitas Lengkap Pemohon
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
5. Surat Pernyataan memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Rekomendasi dari Dokter Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memiliki Surat Izin Praktek
dan disetujui oleh Kepala Fasilitas Pelayanan kesehatan

Demikian permohanan ini dibuat dan disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas
perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Ketapang, 22 Januari 2019

Hormat kami,

NANIK TRI SUGIARTI,Amd.Kep

NRPTT.814/0169/SET-A/2018

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Ketua PPNI DPD Kabupaten Ketapang
Di -
K e t a p a n g.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANITA YUSWITA

Tempat,tanggal lahir : Singkawang,17 Mei 1977
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat tempat tinggal : Jl. B.Katamso ,BTN Villa Kayong No.12b
Pendidikan terakhir : SPK
Tanggal,bulan,tahun lulusan : 12 Juli 1997
Nomor handphone : 081345452442

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Perawat, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1 (satu) berkas dokumen sebagai
persyaratan administrasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat, dengan rincian berkas
sebagai berikut :

1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk sebagai Identitas Lengkap Pemohon
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
 5. Surat Pernyataan memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Rekomendasi dari Dokter Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memiliki Surat Izin Praktek
dan disetujui oleh Kepala Fasilitas Pelayanan kesehatan

Demikian permohanan ini dibuat dan disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas
perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Ketapang, 22 Januari 2019

Hormat kami,

ANITA YUSWIATA
NIP. 19770517 200003 2 002

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Ketua PPNI DPD Kabupaten Ketapang
Di -
K e t a p a n g.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERNI MARIANI

Tempat,tanggal lahir : Ketapang,13 Maret 1981
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat tempat tinggal : Jl.Tegas Rt.22/Rw.008
Pendidikan terakhir : SPK
Tanggal,bulan,tahun lulusan : 02 Juni 2001
Nomor handphone : 085245006721

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Perawat, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1 (satu) berkas dokumen sebagai
persyaratan administrasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat, dengan rincian berkas
sebagai berikut :

1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk sebagai Identitas Lengkap Pemohon
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
5. Surat Pernyataan memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
 7. Rekomendasi dari Dokter Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memiliki Surat Izin Praktek
dan disetujui oleh Kepala Fasilitas Pelayanan kesehatan

Demikian permohanan ini dibuat dan disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas
perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Ketapang, 22 Januari 2019

Hormat kami,

ERNI MARIANI
NIP. 19810313 200701 2 013

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Ketua PPNI DPD Kabupaten Ketapang
Di -
K e t a p a n g.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUNUNG IRMASARI,Amd.Kep

Tempat,tanggal lahir : Ketapang,22 Februari 1979
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat tempat tinggal : Jl.KHA.Dahlan Rt.01/Rw.01
Pendidikan terakhir : D.III
Tanggal,bulan,tahun lulusan : 24 Agustus 2000
Nomor handphone : 082352853243

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Perawat, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1 (satu) berkas dokumen sebagai
persyaratan administrasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat, dengan rincian berkas
sebagai berikut :

1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk sebagai Identitas Lengkap Pemohon
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
5. Surat Pernyataan memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Rekomendasi dari Dokter Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memiliki Surat Izin Praktek
dan disetujui oleh Kepala Fasilitas Pelayanan kesehatan
Demikian permohanan ini dibuat dan disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas
perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Ketapang, 22 Januari 2019

Hormat kami,

NUNUNG IRMASARI,Amd.Kep
NIP. 19790222 200604 2 001

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Ketua PPNI DPD Kabupaten Ketapang
Di -
K e t a p a n g.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PARWANTI.AMK
Tempat,tanggal lahir : Karanganyar,07 Desember 1980
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat tempat tinggal : Jl.B.Katamso
Pendidikan terakhir : D.III
Tanggal,bulan,tahun lulusan : 23 Agustus 2007
Nomor handphone : 081393224059

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Perawat, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1 (satu) berkas dokumen sebagai
persyaratan administrasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat, dengan rincian berkas
sebagai berikut :

1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk sebagai Identitas Lengkap Pemohon
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
5. Surat Pernyataan memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Rekomendasi dari Dokter Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memiliki Surat Izin Praktek
dan disetujui oleh Kepala Fasilitas Pelayanan kesehatan

Demikian permohanan ini dibuat dan disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas
perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.
 Ketapang, 22 Januari 2019
Hormat kami,

PARWANTI.AMK
NRPTT

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Ketua PPNI DPD Kabupaten Ketapang
Di -
K e t a p a n g.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YONA APRIANTI N.AMK

Tempat,tanggal lahir : Nanga Pinoh.30 April 1979
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat tempat tinggal : Jl.H Murni Komplek Rumah Dinas Puskesmas Kedondong
Pendidikan terakhir : D.III
Tanggal,bulan,tahun lulusan : 06 Agustus 2001
Nomor handphone : 081256006388

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Perawat, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1 (satu) berkas dokumen sebagai
persyaratan administrasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat, dengan rincian berkas
sebagai berikut :

1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk sebagai Identitas Lengkap Pemohon
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
5. Surat Pernyataan memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Rekomendasi dari Dokter Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memiliki Surat Izin Praktek
dan disetujui oleh Kepala Fasilitas Pelayanan kesehatan

Demikian permohanan ini dibuat dan disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas
perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Ketapang, 22 Januari 2019

Hormat kami,

YONA APRIANTI,N.AMK
NIP. 19790430 200312 2 002
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Ketua PPNI DPD Kabupaten Ketapang
Di -
K e t a p a n g.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LINDA TAMBUNAN,Amd.Kep

Tempat,tanggal lahir
Jenis kelamin
Alamat tempat tinggal
Pendidikan terakhir
Tanggal,bulan,tahun lulusan
Nomor handphone
: Telok Melano,24 Juli 1968
: Perempuan
: Jl.Kol Sugiono Gg. Gelatik Rt,022/Rw.007
: SPK
: 29 September 1988
: 081256006388

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Perawat, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1 (satu) berkas dokumen sebagai
persyaratan administrasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat, dengan rincian berkas
sebagai berikut :

1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk sebagai Identitas Lengkap Pemohon
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
5. Surat Pernyataan memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Rekomendasi dari Dokter Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memiliki Surat Izin Praktek
dan disetujui oleh Kepala Fasilitas Pelayanan kesehatan
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian permohanan ini dibuat dan disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas
perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Ketapang, 22 Januari 2019

Hormat kami,

LINDA TAMBUNAN,Amd.Kep
NIP. 19790430 200312 2 002
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Ketua PPNI DPD Kabupaten Ketapang
Di -
K e t a p a n g.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Widiya Ningsih.A.Md.Kep

Tempat,tanggal lahir
Jenis kelamin
Alamat tempat tinggal
Pendidikan terakhir
Tanggal,bulan,tahun lulusan
Nomor handphone
: Ketapang,24 April 1993
: Perempuan
: Jl.S Parman Gg .Jagung Kel.Sukaharja
: D.III Keperawatan
: 18 September 2014
: 08990194051

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Perawat, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1 (satu) berkas dokumen sebagai
persyaratan administrasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat, dengan rincian berkas
sebagai berikut :

1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk sebagai Identitas Lengkap Pemohon
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
5. Surat Pernyataan memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Rekomendasi dari Dokter Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memiliki Surat Izin Praktek
dan disetujui oleh Kepala Fasilitas Pelayanan kesehatan

Demikian permohanan ini dibuat dan disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas
perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Ketapang, 22 Januari 2019

Hormat kami,

Widiya Ningsih.A.Md.Kep
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Ketua PPNI DPD Kabupaten Ketapang
Di -
K e t a p a n g.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat,tanggal lahir
Jenis kelamin
Alamat tempat tinggal
Pendidikan terakhir
Tanggal,bulan,tahun lulusan
Nomor handphone
: ERYKA,S.Kep.Ns
: Ketapang, 02 Maret 1979
: Perempuan
: JL.R.Sprapto Rt.025 Rw.009
: S.I Keperawatan
: 28 Februari 2014
: 085245838195

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Perawat, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1 (satu) berkas dokumen sebagai
persyaratan administrasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat, dengan rincian berkas
sebagai berikut :

1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk sebagai Identitas Lengkap Pemohon
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
5. Surat Pernyataan memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Rekomendasi dari Dokter Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memiliki Surat Izin Praktek
dan disetujui oleh Kepala Fasilitas Pelayanan kesehatan

Demikian permohanan ini dibuat dan disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas
perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Ketapang, 05 Maret 2019

Hormat kami,

ERYKA,S.Kep.Ns
NIP.19790302 200604 019

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Ketua PPNI DPD Kabupaten Ketapang
Di -
K e t a p a n g.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZALEHA, A. Md. Kep

Tempat,tanggal lahir : Ketapang, 20 Februari 1967
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat tempat tinggal : JL.PLN Lama No. 46 RT 003 RW 001 Kel. Sampit
Pendidikan terakhir : D. III Keperawatan
Tanggal,bulan,tahun lulusan : 30 Juli 2018
Nomor handphone : 089668624775
NIRA : 61060236393
Email : tengkuzaleha9@gmail.com
NPWP : 78.394.969.6.703.000

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : HK. 02.02/MENKES/148/1/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Perawat, beserta perubahannya terakhir di ubah dengan
Peraturan Mentri Kesehatan Nomor. 17 Tahun 2013, dengan ini kami mengajukan permohonan
untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1 (satu) berkas dokumen sebagai
persyaratan administrasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat, dengan rincian berkas
sebagai berikut :

1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk sebagai Identitas Lengkap Pemohon
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
5. Surat Pernyataan memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Rekomendasi dari Dokter Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memiliki Surat Izin Praktek
dan disetujui oleh Kepala Fasilitas Pelayanan kesehatan
8. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI)

Demikian permohanan ini dibuat dan disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas
perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Ketapang, 06 November 2021

Hormat kami,

ZALEHA, A. Md. Kep

NIP. 19670220 198812 2 002
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktek Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ketapang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIA SISKA, S.Kep.Ners

Alamat tempat tinggal : JL. K.S.Tubun No.03 Kel/Desa Sukaharja
Kec. Delta Pawan Kabupaten Ketapang.
Tempat,tanggal lahir : Ketapang, 02 September 1980
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 31 Oktober 2021
Perguruan Tinggi : STIK Muhammadiyah Pontianak
Kompetensi : Ners
Nomor STR : 2001722224140068
Nomor Nira : 61060219760
Nomor handphone : 082353917676
Email : dia.siskakdd@gmail.com

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I. Nomor HK.02.02/MENKES/148/1/2010

dan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor.17 tahun 2013 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat, dengan ini mengajukan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Perawat (SIPP).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1 (satu) berkas dokumen
sebagai persyaratan administrasi untuk memperoleh Surat Izin Praktek Perawat (SIPP),
dengan rincian berkas sebagai berikut :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy NPWP
3. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
4. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir
5. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
6. Surat Pernyataan memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
7. Surat Keterangan Tempat Bekerja UPTD Puskesmas Kedondong
8. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian permohanan ini dibuat dan disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas
perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Ketapang, 02 Februari 2021

Hormat kami,

DIA SISKA, S.Kep.Ners

NIP. 19800902 199903 2 002
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktek Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ketapang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YONA APRIANTI. N, AMK

Alamat tempat tinggal : JL. Imam Bonjol Kel/Desa Kantor
Kec. Delta Pawan Kabupaten Ketapang.
Tempat,tanggal lahir : Nanga Pinoh, 30 April 1979
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 06 Agustus 2001
Perguruan Tinggi : Akademi Keperawatan YARSI Pontianak
Kompetensi : Ahli Madya Keperawat
Nomor STR : 20 01 5 2 2 22-4324509
Nomor Sertifikat Kompetensi : 1470/PPNI/Prov-KB/R/K.S/V/2022
Nomor NIRA : 61060233118
Nomor handphone : 083125678622

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Prakrik Perawat pada UPTD
Puskesmas Kedondong Jl. H. Murni no. 27 Kelurahan Tengah Kabupaten Ketapang
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2019 Tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1 (satu) berkas dokumen sebagai
persyaratan administrasi untuk memperoleh Surat Izin Praktek Perawat (SIPP), dengan rincian
berkas sebagai berikut :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy NPWP
3. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
4. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir
5. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
6. Surat Pernyataan memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
7. Surat Keterangan Tempat Bekerja UPTD Puskesmas Kedondong
8. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian permohanan ini dibuat dan disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas
perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Ketapang, 10 Juni 2022

Hormat kami,

YONA APRIANTI. N, AMK

NIP. 19790430 200312 2 011
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ketapang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Evandri Ramadhan, S.Si.Apt

Alamat tempat tinggal : JL. GM. Saunan No.78 Kel/Desa Kantor
Kec. Delta Pawan Kabupaten Ketapang.
Tempat,tanggal lahir : Ketapang, 11 Agustus 1980
Jenis kelamin : Laki - Laki
Tahun Lulus : 20 Oktober 2005
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Prof. Dr. Hamka
Kompetensi : Apoteker
Nomor STR : 202871222-80081101
Nomor Sertifikat Kompetensi : 20.0629/PP.IAI/VI/2022
Nomor handphone : 081345065735

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1 (satu) berkas dokumen
sebagai persyaratan administrasi untuk memperoleh Surat Izin Praktek Apoteker
(SIPA), dengan rincian berkas sebagai berikut :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy NPWP
3. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
4. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir
5. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
6. Surat Pernyataan memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
7. Surat Keterangan Tempat Bekerja UPTD Puskesmas Kedondong
8. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian permohanan ini dibuat dan disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas
perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Ketapang, 21 Juni 2022

Hormat kami,

EVANDRI RAMADHAN
NIP. 19800811 200604 1 013