Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Bidan ( SIPB )

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kendal
Di
Kendal

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Mundrikah
Alamat : Ds. Tlahab Rt.004 / Rw 003 Kec. Kangkung, Kab. Kendal
Tempat / Tanggal Lahir : Kendal , 01 Januari 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : D1 Kebidanan Tahun 1990
Nomor STRB : 14 02 3 2 1 14- 0854914

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Bidan
( SIPB ) pada UPTD Puskesmas Rowosari II Jln.Sukarno Hatta Desa Wonotenggang
Kecamatan Rowosari.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

a. Foto copy STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi asli
b. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat ijin praktek
c. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat bidan akan
berpraktek
d. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar
e. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
f. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
g. Foto Copy KTP 1 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih

Kendal, 25 Januari 2018

Yang Memohon

( Mundrikah )