Formulir VI

Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada Yth,

Praktek Radiografer Bapak Kepala BPPT
Kabupaten Kuningan
Di
Kuningan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Lenny Lestiati

Tempat /Tanggal Lahir : Cirebon, 16 Februari 1960
Alamat Rumah : Jl. Bojong Serang No. 122 Kuningan
Tahun Lulusan : 1982

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Radiografer pada
RSUD "45" Kuningan Jl. Jend Sudirman No 68 Kuningan Jawa Barat sesuai dengan Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Foto copy STR yang masih berlaku;
b. Foto copy ijazah Radiografer yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan
Radiografer;
c. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP;
d. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
e. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan atau yang menyatakan masih
bekerja pada sarana yang bersangkutan;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kuningan, 23 Februari 2015

Yang Memohon,

Lenny Lestiati
 Formulir VI

Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada Yth,

Praktek Radiografer Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuningan
Di
Kuningan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Uu Triana

Tempat /Tanggal Lahir : Kuningan, 17 Nopember 1964
Alamat Rumah : RT 03 RW 01 Desa Cileuleuy Kecamatan Cigugur
Kabupaten Kuningan
Tahun Lulusan : 1994

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Radiografer pada
RSUD "45" Kuningan Jl. Jend Sudirman No 68 Kuningan Jawa Barat sesuai dengan Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Foto copy STR yang masih berlaku;
b. Foto copy ijazah Radiografer yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan
Radiografer;
c. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP;
d. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
e. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan atau yang menyatakan masih
bekerja pada sarana yang bersangkutan;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kuningan, 23 Februari 2015

Yang Memohon,

Uu Triana
 Formulir VI

Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada Yth,

Praktek Radiografer Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuningan
Di
Kuningan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Nendi Kusnendi

Tempat /Tanggal Lahir : Kuningan, 15 Februari 1971
Alamat Rumah : RT 09 RW 02 Kelurahan Cigadung Kecamatan Cigugur
Kabupaten Kuningan
Tahun Lulusan : 2009

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Radiografer pada
RSUD "45" Kuningan Jl. Jend Sudirman No 68 Kuningan Jawa Barat sesuai dengan Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Foto copy STR yang masih berlaku;
b. Foto copy ijazah Radiografer yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan
Radiografer;
c. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP;
d. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
e. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan atau yang menyatakan masih
bekerja pada sarana yang bersangkutan;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kuningan, 23 Februari 2015

Yang Memohon,

Nendi Kusnendi
 Formulir VI

Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada Yth,

Praktek Radiografer Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuningan
Di
Kuningan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Dede Triana

Tempat /Tanggal Lahir : Kuningan,17 April 1984
Alamat Rumah : Rt.03/Rw.03, Desa. Cileuya, Kecamatan Cimahi,
Kabupaten Kuningan
Tahun Lulusan : 2005

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Radiografer pada
RSUD "45" Kuningan Jl. Jend Sudirman No 68 Kuningan Jawa Barat sesuai dengan Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Foto copy STR yang masih berlaku;
b. Foto copy ijazah Radiografer yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan
Radiografer;
c. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP;
d. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
e. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan atau yang menyatakan masih
bekerja pada sarana yang bersangkutan;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kuningan, 23 Februari 2015

Yang Memohon,

Dede Triana
 Formulir VI

Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada Yth,

Praktek Radiografer Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuningan
Di
Kuningan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Deni Megahardi

Tempat /Tanggal Lahir : Kuningan, 13 Desember 1984
Alamat Rumah : Perumahan Pesona Mutiara D1 No. 2
Kabupaten Kuningan
Tahun Lulusan : 2006

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Radiografer pada
RSUD "45" Kuningan Jl. Jend Sudirman No 68 Kuningan Jawa Barat sesuai dengan Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Foto copy STR yang masih berlaku;
b. Foto copy ijazah Radiografer yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan
Radiografer;
c. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP;
d. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
e. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan atau yang menyatakan masih
bekerja pada sarana yang bersangkutan;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kuningan, 23 Februari 2015

Yang Memohon,

Deni Megahardi
 Formulir VI

Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada Yth,

Praktek Radiografer Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuningan
Di
Kuningan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Titin Suprihartini

Tempat /Tanggal Lahir : Kuningan, 14 Agustus 1978
Alamat Rumah : RT 20/ 08 Cirendang Kuningan Kabupaten Kuningan
Tahun Lulusan : 2000

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Radiografer pada
RSUD "45" Kuningan Jl. Jend Sudirman No 68 Kuningan Jawa Barat sesuai dengan Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Foto copy STR yang masih berlaku;
b. Foto copy ijazah Radiografer yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan
Radiografer;
c. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP;
d. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
e. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan atau yang menyatakan masih
bekerja pada sarana yang bersangkutan;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kuningan, 23 Februari 2015

Yang Memohon,

Titin Suprihartini
 Formulir VI

Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada Yth,

Praktek Radiografer Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuningan
Di
Kuningan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Dini Nurul Hasanah

Tempat /Tanggal Lahir : Kuningan, 8 Juni 1981
Alamat Rumah : RT/RW 21/10 NO.120 Desa/ Kecamatan Kadugede
Kabupaten Kuningan
Tahun Lulusan : 2002

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Radiografer pada
RSUD "45" Kuningan Jl. Jend Sudirman No 68 Kuningan Jawa Barat sesuai dengan Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Foto copy STR yang masih berlaku;
b. Foto copy ijazah Radiografer yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan
Radiografer;
c. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP;
d. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
e. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan atau yang menyatakan masih
bekerja pada sarana yang bersangkutan;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kuningan, 23 Februari 2015

Yang Memohon,

Dini Nurul Hasanah

 Formulir VI

Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada Yth,

Praktek Radiografer Bapak Kepala BPPT
Kabupaten Kuningan
Di
Kuningan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Heru Indra Permana

Tempat /Tanggal Lahir : Kuningan, 22 Oktober 1992
Alamat Rumah : Dsn. Ciganda, RT.008/002, Desa Cipondok, Kec.
Kadugede, Kab. Kuningan
Tahun Lulusan : 2014

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Radiografer pada
RSUD "45" Kuningan Jl. Jend Sudirman No 68 Kuningan Jawa Barat sesuai dengan Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Foto copy STR yang masih berlaku;
b. Foto copy ijazah Radiografer yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan
Radiografer;
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
d. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
e. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan atau yang menyatakan masih
bekerja pada sarana yang bersangkutan;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kuningan, 23 Februari 2016

Yang Memohon,

Heru Indra Permana

 Formulir VI

Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada Yth,

Praktek Radiografer Bapak Kepala BPPT
Kabupaten Kuningan
Di
Kuningan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Tio Agustianto

Tempat /Tanggal Lahir : Kuningan, 1 Agustus 1993
Alamat Rumah : RT/RW 13/05 Desa Bandorasawetan, Kecamatan Cilimus.
Kabupaten Kuningan
Tahun Lulusan : 2014

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Radiografer pada
RSUD "45" Kuningan Jl. Jend Sudirman No 68 Kuningan Jawa Barat sesuai dengan Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Foto copy STR yang masih berlaku;
b. Foto copy ijazah Radiografer yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan
Radiografer;
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
d. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
e. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan atau yang menyatakan masih
bekerja pada sarana yang bersangkutan;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kuningan, 23 Februari 2016

Yang Memohon,

Tio Agustianto
 Formulir VI

Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada Yth,

Praktek Radiografer Bapak Kepala BPPT
Kabupaten Kuningan
Di
Kuningan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Irfan Nur Muhammad

Tempat /Tanggal Lahir : Kuningan, 17 Agustus 1994
Alamat Rumah : Dusun Kliwon, RT/RW 007/002, Kel. Windujanten, Kec.
Kadugede, Kabupaten Kuningan
Tahun Lulusan : 2015

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Radiografer pada
RSUD "45" Kuningan Jl. Jend Sudirman No 68 Kuningan Jawa Barat sesuai dengan Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Foto copy STR yang masih berlaku;
b. Foto copy ijazah Radiografer yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan
Radiografer;
c. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP;
d. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
e. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan atau yang menyatakan masih
bekerja pada sarana yang bersangkutan;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kuningan, 23 Februari 2017

Yang Memohon,

Irfan Nur Muhammad

 Formulir VI

Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada Yth,

Praktek Radiografer Bapak Kepala BPPT
Kabupaten Kuningan
Di
Kuningan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Kharisma Manggala Putra

Tempat /Tanggal Lahir : Kuningan, 18 Maret 1995
Alamat Rumah : Dusun Pahing, RT/RW 001/002, Desa Sindang Agung,
Kec. Sindang Agung, Kabupaten Kuningan
Tahun Lulusan : 2016

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Radiografer pada
RSUD "45" Kuningan Jl. Jend Sudirman No 68 Kuningan Jawa Barat sesuai dengan Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Foto copy ijazah Radiografer yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan
Radiografer;
b. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
c. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
d. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan atau yang menyatakan masih
bekerja pada sarana yang bersangkutan;
e. Rekomendasi dari organisasi profesi.
f. Surat Keterangan STR dalam Proses dari Dinas Kesehatan.
g. Surat Keterangan STR dalam Proses dari organisasi profesi.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kuningan, 23 Februari 2017

Yang Memohon,

Kharisma Manggala Putra

 Formulir VI

Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada Yth,

Praktek Radiografer Bapak Kepala BPPT
Kabupaten Kuningan
Di
Kuningan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Awanda Dewi

Tempat /Tanggal Lahir : Kuningan,
Alamat Rumah : Lingk.Cikedung, RT.06/02, Kel. Cirendang, Kec.
Cirendang, Kab. Kuningan
Tahun Lulusan : 2016

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Radiografer pada
RSUD "45" Kuningan Jl. Jend Sudirman No 68 Kuningan Jawa Barat sesuai dengan Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
h. Foto copy STR yang masih berlaku;
i. Foto copy ijazah Radiografer yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan
Radiografer;
j. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
k. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
l. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan atau yang menyatakan masih
bekerja pada sarana yang bersangkutan;
m. Rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kuningan, 23 Februari 2017

Yang Memohon,

Awanda Dewi