Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Dokter Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lampung Barat
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : dr. Depi Anggraini
Alamat : Jl.Raya Giham Sukamaju no.296 Desa: Giham Sukamaju,Kec : Sekincau
Tempat, Tanggal Lahir : Bengkulu,29 Januari 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2011
Nomor STR : 18211100322125222
Nomor Rekomendasi OP : 603/ C/ IDI.LB/VIII/2022

Dengan ini mengajukan permohonan untuk Membuat Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat Praktik yang
Ke 1 di UPTD PUSKESMAS SEKINCAU dengan Alamat: Jln.Raya Pampangan Pekon: Pampangan ,Kec.
Sekincau- Lampung Barat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Fotokopi KTP;
2. Fotokopi STR yang diterbitakan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
3. Fotokopi Ijazah;
4. Surat Permohonan Tertuju ke (PTSP dan Dinas Kesehatan);
5. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
6. Surat rekomendasi dari oraganisasi profesi, sesuai tempat praktik;
7. Surat Pengantar fasilitas Kesehatan;
8. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya;
9. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (Dua) lembar;
10. Surat Keterangan Sehat.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapakan terima kasih.

Sekincau, 2 September 2022

Pemohon

dr. Depi Anggraini