Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

(SIP)
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bengkulu Utara
di
Arga Makmur

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Ria Aprianti
Alamat : Pasar Ketahun
Tempat / Tgl Lahir : Ketahun, 24 April 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2022
Nomor STR : 090152122-4544691
NIK : 1703126404010001
NPWP : 62.051.567.6-328.000
Email : raprianti072@gmail.com
No. HP : 0822-8984-5133

Dengan surat ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) pada
pada Rumah Sakit Umum Daerah Lagita Jalan Pusat KTM Desa Urai Kec. Ketahun Kab.
Bengkulu Utara.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy KTP;
b. Fotocopy Ijazah dilegalisir;
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik (Khusus Praktik Mandiri);
d. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat akan berpraktik
(Jika praktik di Faskes);
e. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;
f. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
g. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
h. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
i. Copy NPWP
j. Copy BPJS
k. Surat Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu
Utara Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Ketahun,
Yang memohon

Ria Aprianti