Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktik Bidan (SIPB)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Perizinan
Kab.Barito Timur
Up. Dinas Kesehatan
Kab.Barito Timur
Di
Tamiang Layang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Ramalini,A.Md.Keb
Alamat : Desa Lenggang Kec.Raren Batuah
Tempat/Tanggal lahir : Tanjung Jawa/ 09 September 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2012
Nomor STRB : OR00000091986264

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin

Praktik Bidan ( SIPB) pada

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Fotokopi STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;
b. Fotokopi Ijazah terakhir dilegalisir
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
d. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
e. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tempat Bidan akan berpraktik;
f. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 3x4 cm sebanyak 2
(dua) lembar;
g. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota setempat;
h. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
i. Fotocopy KTP
j. Fotocopy Sertifikat Vaksin

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Tamiang Layang, 7 Oktober 2023

Yang memohon,

(Ramalini,A.Md.Keb)
)