Perihal : Permohonan Penertiban Kepada Yth,

Rekomendasi Surat Izin Praktik Kepala DPM dan PPTSP

Bidan (SIPB) Kabupaten Tulang Bawang Barat
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Di-
PANARAGAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Ernawati, A.Md.Keb
Tempat Tanggal Lahir: Margo Mulyo, 20 Februari 1975
Pendidikan : DIII Kebidanan
Tahun Lulus : 2011
Nomor STRB : 100252222 – 4549851
Email : ernawatiemujiono@gmail.com
Nomor Hp : 082280648945
Tempat tugas : UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED Totomulyo

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan
(SIPB) pada : UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED Totomulyo.

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2017
Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Fotocopy STRB yang masih berlaku
2. Fotocopy Ijazah dan Transkip Nilai
3. Surat Keterangan Sehat
4. Fotocopy KTP
5. Pas foto berwarna terbaru 4x6 (3 lembar) dan 3x4 (3 lembar)
6. Surat Rekomendasi dari pimpinan Fasilitas Kesehatan Setempat
7. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
8. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi IBI
Demikian Permohonan saya, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Totomulyo, 2023

Ernawati, A.Md.Keb
Perihal : Permohonan Penertiban Kepada Yth,
Rekomendasi Surat Izin Praktik Kepala Dinas Kesehatan
Bidan (SIPB) Kabupaten Tulang Bawang Barat
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Di-
PANARAGAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Ernawati, A.Md.Keb
Tempat Tanggal Lahir: Margo Mulyo, 20 Februari 1975
Pendidikan : DIII Kebidanan
Tahun Lulus : 2011
Nomor STRB : 100252222 – 4549851
Email : ernawatiemujiono@gmail.com
Nomor Hp : 082280648945
Tempat tugas : UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED Totomulyo

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan
(SIPB) pada : UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED Totomulyo Kec. Gunung
Terang Kab. Tulang Bawang Barat.

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2017
Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Fotocopy STRB yang masih berlaku
2. Fotocopy Ijazah dan Transkip Nilai
3. Surat Keterangan Sehat
4. Fotocopy KTP
5. Surat Rekomendasi dari pimpinan Fasilitas Kesehatan Setempat
6. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
7. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi IBI
Demikian Permohonan saya, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Totomulyo, 2023
Yang Memohon

Ernawati, A.Md.Keb
Perihal : Permohonan Penertiban Kepada Yth,
Rekomendasi Surat Izin Praktik Kepala Dinas Kesehatan
Bidan (SIPB) Kabupaten Tulang Bawang Barat
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Di-
PANARAGAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Della Maya Armela, A.Md.Keb
Tempat Tanggal Lahir: Metro, 31 Maret 1991
Pendidikan : DIII Kebidanan
Tahun Lulus : 2011
Nomor STRB : 100252222-4388923
Email : mayamelladella@gmail.com
Nomor Hp : 082281853102
Tempat tugas : PMB Susi Hanili, A.Md.Keb

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan
(SIPB) pada : PMB Susi Hanili, A.Md.Keb

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2017
Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
3. Fotocopy STRB yang masih berlaku
4. Fotocopy Ijazah dan Transkip Nilai
3. Surat Keterangan Sehat
4. Fotocopy KTP
5. Surat Rekomendasi dari pimpinan Fasilitas Kesehatan Setempat
6. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
7. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi IBI
Demikian Permohonan saya, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Totomulyo, 2023
Yang Memohon

Della Maya Armela, A.Md.Keb

Perihal : Permohonan Penerbitan Kepada Yth,
Rekomendasi Surat Izin Praktik Kepala Dinas Kesehatan
Bidan (SIPB) Kabupaten Tulang Bawang Barat
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Di-
PANARAGAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Frestin Klamasi Putri, A.Md.Keb
Tempat Tanggal Lahir: Tembilahan, 16 Agustus 1989
Pendidikan : DIII Kebidanan
Tahun Lulus : 201
Nomor STRB : 10025222-
Email :
Nomor Hp :
Tempat tugas : PMB Susi Hanili, A.Md.Keb

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan
(SIPB) pada : PMB Susi Hanili, A.Md.Keb. Tiyuh Totomulyo, Kec. Gunung Terang Kab.
Tulang Bawang Barat

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2017
Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Fotocopy STRB yang masih berlaku
2. Fotocopy Ijazah dan Transkip Nilai
3. Surat Keterangan Sehat
4. Fotocopy KTP
5. Surat Rekomendasi dari pimpinan Fasilitas Kesehatan Setempat
6. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
7. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi IBI
Demikian Permohonan saya, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Totomulyo, 2023

Frestin Klamasi Putri, A.Md.Keb

Perihal : Permohonan Penerbitan Kepada Yth,
Rekomendasi Surat Izin Praktik Kepala DPM dan PPTSP
Bidan (SIPB) Kabupaten Tulang Bawang Barat
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Di-
PANARAGAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Frestin Klamasi Putri, A.Md.Keb
Tempat Tanggal Lahir: Tembilahan, 16 Agustus 1989
Pendidikan : DIII Kebidanan
Tahun Lulus : 201
Nomor STRB : 10025222-
Email :
Nomor Hp :
Tempat tugas : PMB Susi Hanili, A.Md.Keb

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan
(SIPB) pada : PMB Susi Hanili, A.Md.Keb. Tiyuh Totomulyo, Kec. Gunung Terang Kab.
Tulang Bawang Barat

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2017
Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Fotocopy STRB yang masih berlaku
2. Fotocopy Ijazah dan Transkip Nilai
3. Surat Keterangan Sehat
4. Fotocopy KTP
5. Pas foto berwarna terbaru 4x6 (3 lembar) dan 3x4 (3 lembar)
6. Surat Rekomendasi dari pimpinan Fasilitas Kesehatan Setempat
7. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
8. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi IBI
Demikian Permohonan saya, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Totomulyo, 2023
Pemohon

Frestin Klamasi Putri, A.Md.Keb