Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi

Izin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru
Di –
Kotabaru

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Herlinda, AM. Keb

Tempat / tanggal lahir : Mangga, 02 Mei 1990
Alamat : Desa Mangga Rt.02 Kec. Kelumpang Utara Kab. Kotabaru
NIP : 199005022017052002
Jenis Kelamain : Perempuan
Nomor STR : 21 02 5 2 2 22-4354982
Nomor Rekomendasi OP :
No. HP / Telp : 082225550822
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab.Kotabaru
agar kiranya dapat memberikan Rekomendasi untuk membuat Surat Izin Praktek pada
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Permohonan yang bersangkutan ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan

2. Fotocopy ijazah Bidan sebanyak1 (satu) lembar
3. Foto copy STR legalisir sebanyak 1 (satu) lembar
4. Rekomendasi Organisasi Profesi
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek
a. Puskesmas : dari Kepala Puskesmas yang bersangkutan
b. Klinik : dari Pimpinan Klinik, foto copy ijin klinik
c. Mandiri : diketahui oleh pejabat wilayah yang berwenang (RT/RW)
6. Foto copy KTP 1 (satu) lembar
7. Surat Keterangan Sehat
8. Pas photo 4 x 6 berwarna 1 (satu) lembar untuk satu permohonan praktek
9. Map warna kuning

Demikian permohonan ini saya sampaikan, kiranya dapat diproses selanjutnya, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Kotabaru, 24 November 2022

Hormat Saya,

Herlinda, AM. Keb

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Izin Baru/Perpanjangan
Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Satu Pintu Kab.Kotabaru
Di –
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Herlinda, AM. Keb

Alamat : Jl. Surya Ganggawangsa No.48 Rt.06 Desa Batuah.
Kecamatan Pulau Laut Sigam. Kabupaten Kotabaru
Tempat / tanggal lahir : Mangga, 02 Mei 1990
Jenis Kelamain : Perempuan
Tahun Lulus : 2011
Nomor STR : 21 02 5 2 2 22-4354982
Tempat Praktik : Puskesmas Pudi
Alamat Praktik : Desa Mangga Rt.02 Kec. Kelumpang Utara
No.Telp/Hp : 082225550822

Dengan ini memohon kepada Pimpinan Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kotabaru, kiranya dapat menerbitkan Izin
Praktik Bidan. Sebagai bahan kelengkapannya bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy Kartu Tanda penduduk (KTP) yang masih berlaku

2. Foto copy Ijazah D.III Kebidanan yang telah dilegalisir
3. Foto copy Surat Tanda Registrasi yang masih berlaku dan dilegalisasi
4. Foto copy Sertifikat Sumpah Bidan
5. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
6. Surat Keterangan dari tempat kerja (yang ditandatangani oleh atasan)
7. Pas Foto ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar
8. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan (Asli)
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (Asli)

Demikian permohonan ini saya sampaikan, kiranya dapat diproses selanjutnya, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Kotabaru, 24 November 2022

Hormat saya,

Herlinda, AM. Keb