Kotabaru, 13 November 2020

Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada Yth.

Perihal : Permohonan Ijin Baru Kepala Dinas Kesehatan
Praktik Analis Kesehatan Di –
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Danil Abidin, A.Md.AK

Alamat : Puskesmas Pudi Jln. Burung Lepas RT 03 Desa Pudi
Kec. Kelumpang Utara Kab. Kotabaru
Tempat Tanggal Lahir : Kotabaru, 01 Agustus 1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tahun : D III Analis Kesehatan Tahun 2017
No Hp/Telp : 082152563611

Dengan ini memohon kepada Pimpinan Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru, kiranya dapat menerbitkan Surat
Rekomendasi.

Sebagai bahan kelengkapannya bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku.
2. Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi ( STR) yang masih berlaku dan dilegalisasir
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki izin Praktek
5. Surat keterangan dari tempat kerja yang ditanda tangani oleh pimpinan 1 ( satu lembar)
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, kiranya dapat diproses selanjutnya, atas perhatian
saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Danil Abidin, A.Md.AK