PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS

Perihal : Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Profesi Kesehatan Lainnya

Lampiran : 1 (satu) gabung

Yang Terhormat,
Plt Direktur
RSUD Bali Mandara
Di Denpasar

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : I Nyoman Gede Tri Sutrisna, S.Farm., Apt., M.Farm
Alamat : Jl. Nusa Ceningan No. 23 Denpasar
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Tabanan, 25 September 1987
Pendidikan : Apoteker dan S2 Farmasi

Dengan ini mengajukan permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Profesi Kesehatan Lainnya
sebagai Apoteker (nama jabatan) di RSUD Bali Mandara Prov Bali.

Sebagai Bahan Pertimbangan, bersana ini saya lampirkan :

1. Daftar Riwayat Hidup
2. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir
3. Fotokopi STR yang masih berlaku (bagi yang belum mempunyai dapat dilampirkan surat
keterangan dari KTKI)
4. Surat Izin Praktek
5. Fotokopi sertifikat diklat/workshop/pelatihan sesuai profesi
6. Surat Keterangan Sehat

Atas perhatian dan kebijaksanaannya, diucapkan terima kasih

Denpasar, 31 Juli 2023

Pemohon

(I NYOMAN GEDE TRI SUTRISNA)

NIP. 19870925 201903 1 002
Nomor : Kepada :
Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Plt. Direktur RSUD Bali Mandara
Perihal : Permohonan Penugasan Klinis Provinsi Bali
di -
Tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka pelaksanaan pelayanan kesehatan di RSUD Bali Mandara Provinsi Bali, maka
bersama ini saya mengajukan permohonan kehadapan Bapak Direktur untuk mendapatkan Surat
Penugasan Klinis (Clinical Appointment) di rumah sakit yang Bapak pimpin.

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Terima kasih atas perhatian Bapak.

Denpasar, 31 Juli 2023

Hormat saya,

( I Nyoman Gede Tri Sutrisna, S.Farm., Apt., M.Farm )