Tanjung Batu Kundur, 04 September 2023

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth,

Perihal : Permohonan Kewenangan Klinis Direktur RSUD Tanjung Batu Kundur
Kabupaten Karimun
di
Tanjung Batu

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns. Ariyani S.Kep

NIP/NRPTT : -

Jabatan : Perawat

Dengan ini mengajukan permohonan kewenangan klinis sebagai staf Keperawatan RSUD Tanjung
Batu Kundur.

Bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi Ijazah
2. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
3. Surat Izin Praktek Perawat (SIPP)
4. Sertifikat Kompetensi
5. Portofolio
6. Logbook Yang Berisi Uraian Capaian Kinerja
7. Sertifikat Pelatihan Atau Seminar 3 Tahun Terakhir
8. Surat Pernyataan Telah Menyelesaikan Program Orientasi Rumah Sakit Atau Orientasi Diunit
Tertentu Bagi Keperawatan Baru.
9. Usulan Rincian Kewenangan Klinis Perawat

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Pemohon,

Ns. Ariyani, S.Kep

Tembuskan disampaikan kepada :

1. Ketua Komite Keperawatan
2. Arsip