Nomor :

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis
dan Rincian Kewenangan Klinis

Kepada :
Yth. Direktur PKU Muhammadiyah
Banjarnegara
Di tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Banjarnegara, 1 Maret 2019

Pemohon,

dr. Wahyu Priyatno, Sp.B

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

Dokter yang mengajukan : dr. Wahyu Priyatno, Sp.B

Lulusan : FKUGM
Tahun Lulus : 2015

Diajukan
Keterampilan
Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Hernia Inguinalis lateral / medial / bilateral 4

2 Tumor Jinak Payudara 4
3 Tumor Ganas Payudara 3
4 Appendisitis Akut (App non perforasi) 4
5 Appendisitis Perforasi (app Perforasi) 4
6 Hemorroidektomy classic 4
7 Kolesistektomi Open 3
8 Insisi Abces (Drainage + Debridement) 4
9 Eksisi Soft Tissue Tumor 4
10 Ekstraksi Kuku (LA) 4
11 Ekstirpasi Soft Tissue Tumor 4
12 Circumsisi (GA) 4
13 Water Seal Drainage (WDS) 4
14 Polip Recti 4
15 Fistulektomy Simple 4
16 Laparatomy Explorasi Trauma atau diagnostik 3
17 Reseksi Anastomose karena trauma 3
18 Istmulobektomy 3
19 Repair Stump (Finger tip injury) 4
20 Nekrotomy Debridement 4

KETERANGAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Tanggal Yang mengajukan : Tandatangan

1 Maret 2019 dr. Wahyu Priyatno, Sp.B …..............................

Tanggal Tim Kredensial Tandatangan

…................... 1. …......................................................... 1. …...........................

2. …........................................................ 2. …...........................

3. …....................................................... 3. …...........................

4. …....................................................... 4. …...........................

5. …………………….............................. 5. …...........................
 RUMAH SAKIT UMUM
PKU MUHAMMADIYAH BANJARNEGARA
Alamat : Jln. Raya Banjarnegara Banyumas Km 18
Telp : (0286) 411598 Email : pkumuhammadiyah.bna@gmail.com

Nomor : 011/KOMED/RSMB/III/2019
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis
dan Rincian Kewenangan Klinis

Kepada :
Yth. Ketua Komite Medik
Di Tempat

Dengan hormat,
Mengenai permohonan dr. Santoso Rachmad N, Sp.OG sebagai dokter yang melamar
untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis
dan kelengkapan berkas-berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan rincian kewenangan klinis sebagai dokter spesialis
Obgyn.
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan/prosedur yang
berlaku . Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Banjarnegara, 1 Maret 2019

Ketua Sub Komite Kredensial,

dr. Priyo Budi Santosa, Sp.A, M.Kes

 RUMAH SAKIT UMUM
PKU MUHAMMADIYAH BANJARNEGARA
Alamat : Jln. Raya Banjarnegara Banyumas Km 18
Telp : (0286) 411598 Email : pkumuhammadiyah.bna@gmail.com

Nomor : 012/KOMED/RSMB/III/2019
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis
dan Rincian Kewenangan Klinis

Kepada :
Yth. Direktur RSU PKU Muhammadiyah
Banjarnegara
Di Tempat

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan dr. Santoso Rachmad N, Sp.OG dapat diberikan surat penugasan klinis
dan kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf medis di Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada direktur RSU PKU Muhammadiyah Banjarnegara untuk
dapat memproses surat penugasan klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Banjarnegara, 1 Maret 2019

Hormat Kami,
Ketua Komite Medik

dr. Wahyu Priyatno, Sp.B

 RUMAH SAKIT UMUM
PKU MUHAMMADIYAH BANJARNEGARA
Alamat : Jln. Raya Banjarnegara Banyumas Km 18
Telp : (0286) 411598 Email : pkumuhammadiyah.bna@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSU PKU MUHAMMADIYAH BANJARNEGARA
NOMOR : 009/SK.07/RSMB/III/2019

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DIREKTUR RSU PKU MUHAMMADIYAH BANJARNEGARA

Menimbang : a. Sesuai rekomendasi dari Ketua Komite Medik Rumah Sakit agar
diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis atas nama dr.
Santoso Rachmad N, Sp.OG sebagai staf medis Rumah Sakit
sebagaimana surat nomor 012/KOMED/RSMB/III/2019 tanggal 1
Maret 2019 perihal permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis Obgyn.
b. Bahwa sehubungan dengan kewenangan tersebut di atas perlu
ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Mengingat : a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/VII/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah sakit
b. Surat Keputusan nomor 029/KEP/III.0/D/2019 tentang Hospital
Bylaw & Medical Staf Bylaw
Memutuskan
Menetapkan :
Pertama : Memberikan penugasan klinis kepada dr. Santoso Rachmad N, Sp.OG
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Santoso Rachmad
N, Sp.OG sebagai dokter spesialis Obgyn Rumah Sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi satu kesatuan dengan Surat
Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan
seperlunya.

Ditetapkan di : Banjarnegara
Pada Tanggal : 1 Maret 2019

Direktur RSU PKU

Muhammadiyah Banjarnegara

dr. Bugar Wijiseno

LAMPIRAN
Keputusan Direktur Rsu Pku Muhammadiyah Banjarnegara
Nomor : 009/SK.07/RSMB/III/2019
Tentang : Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS

DISETUJUI DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS

OBSTETRI & GINEKOLOGI
TATA LAKSANA BIDANG OBSTETRI
1. PEMELIHARAAN KEHAMILAN
√ a. Melakukan asuhan antenatal dasar
√ b. Melakukan pemeriksaan klinik dasar obstetri
√ c. Melakukan pemeriksaan ultrasonografi obstetri & kardiotokografi
√ d. Melakukan pemeriksaan kehamilan dengan komplikasi
√ e. Melakukan diagnosis pra-natal dan pencitraan
√ 2. Tata laksana hiperemesis dalam kehamilan
√ 3. Tata laksana abortus
√  Tata laksana abortus spontan
√  Tata laksana abortus mengancam
√  Tata laksana abortus berulang
√ 4. Tata laksana kehamilan ektopik
√ 5. Tata laksana mola hidatidosa dan penyakit trofoblas ganas
√ 6. Tata laksana kehamilan dengan tuberculosis
√ 7. Tata laksana kehamilan dengan tuberculosis
√ 8. Tata laksana kehaamiln dengan malaria
√ 9. Tata laksana kehamilan dengan demam berdarah
√ 10. Tata laksana kehamilan dalam HIV/AIDS & penyakit menular
seksual
√ 11. Tata laksana pencegahan transmisi vertikal HIV ibu ke anak
√ 12. Tata laksana kehamilan dengan demam tifoid
√ 13. Tata laksana kehamilan dengan penyakit infeksi lainnya
√ 14. Tata laksana kehamilan dengan diabetes
√ 15. Tata laksana kehamilan dengan asma
√ 16. Tata laksana edema paru dalam kehamilan
√ 17. Tata laksana kehamilan dengan nefritis
√ 18. Tata laksana anemia defisiensi zat besi dalam kehamilan
√ 19. Tata laksana kehamilan dengan kelainan darah lainnya
√ 20. Tata laksana kehamilan dengan bekas seksio sesaria & riwayat
obstetri buruk
√ 21. Tata laksana kehamilan dengan penyakit jantung
√ 22. Tata laksana hipertensi dalam kehamilan, pre-eklampsi dan
eklampsi berat
√ 23. Tata laksana kehamilan dengan penyakit hati
√ 24. Tata laksana kehamilan dengan kelainan gastrointestinal lainnya
√ 25. Tata laksana kehamilan dengan systemic lupus erithematosis
√ 26. Tata laksana kehamilan dengan epilepsi
√ 27. Tata laksana kehamilan dengan kelainan neuromuskuler lainnya
√ 28. Tata laksana kehamilan dengan kelainan ginekologi
DISETUJUI DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS
OBSTETRI & GINEKOLOGI
√ 29. Tata laksana kehamilan dengan riwayat trauma
√ 30. Tata laksana kehamilan dengan ketuban pecah dini
√ 31. Tata laksana kehamilan dengan placenta previa
 √ 32. Tata laksana kehamilan dengan placenta akreta
√ 33. Tata laksana kehamilan dengan solusio placenta
√ 34. Tata laksana ruptura uteri
√ 35. Tata laksana kehamilan dengan letak janin sungsang
√ 36. Tata laksana kehamlan dengan polihidramnion
√ 37. Tata laksana kehamilan dengan oligohidramnion
√ 38. Tata laksana kehamilan dengan emboli paru
√ 39. Tata laksana kehamilan dengan janin hidrosefalus
√ 40. Tata laksana emboli paru
√ 41. Tata laksana kehamilan dengan pertumbuhan janin terhambat
√ 42. Tata laksana persalinan pre-term (prematur)
√ 43. Tata laksana kehamilan post date (post matur)
√ 44. Tata laksana kehamilan gemeli dengan komplikasi
√ 45. Melakukan asuhan persalinan normal
√ 46. Melakukan asuhan persalinan dengan penyulit
√ 47. Melakukan asuhan kelahiran normal dan berbantu
√ 48. Melakukan sectio caesaria
√ 49. Melakukan penanganan bedah pada perdarahan obstetri
√ 50. Melakukan penanganan perdarahan pasca persalinan
√ 51. Melakukan asuhan nifas
√ 52. Melakukan penanganan bayi baru lahir

TATA LAKSANA BIDANG GINEKOLOGI

1. Tata laksana gangguan haid
√ a. Amenore primer
√  Sindroma adrenogenital
√  Wanita dengan kariotipe XY
√  Hipo / agenesis gonad
√  Ulrich-Turner Syndrome
√  Agenesis gonad murni (Sweyer-syndrome)
√  Atypical Turner sydrome
√ b. Amenore sekunder
√  Amenore sentral
√ - Amenore hipothalamik
√ - Amenore hipofisis
√ - Tumor hipofisis
√ - Sindroma amenore galaktorea
√  Amenore ovarium
√ - Tumor ovarium
√ - Amenore uteriner

DISETUJUI DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS

OBSTETRI & GINEKOLOGI
√ c. Perdarahan uterus disfungsional (PUD)
√  PUD pada siklus anovulasi
√  PUD pada siklus ovulasi
√  PUD pada usia peri-menarche
√  PUD pada usia peri-menopause
√  Metroragia
√ 2. Tata laksana sindroma ovarium polikistik
√ 3. Tata laksana hiperplasia endometrium
√ 4. Tata laksana sindroma pre-menstrual
√ 5. Tata laksana nyeri panggul dan dismenorea
√ 6. Tata laksana dismenorea primer
√ 7. Tata laksana radang panggung / pelvic inflammatory disease (PID)
√ 8. Tata laksana endometriosis
√ 9. Tata laksana menopause
√ 10. Terapi sulih hormon
√ 11. Tata laksana hirsutisme
√ 12. Tata laksana infeksi tractus reproduksi termasuk TBC
√ 13. Tata laksan infeksi traktus urinarius bagian bawah
√ 14. Tata laksana prolapsus genital / organ panggul
√ 15. Tata laksana inkontinensia uri
√ 16. Tata laksana inkontinensia alvi
√ 17. Tata laksana tumor jinak ginekologi
√  Tata laksana myoma uteri
√  Tata laksana kista ovarium
√ 18. Tata laksana kanker cervix uteri
√  Tata laksana kanker cervix pre-klinik / pre-invasif
√  Tata laksana kanker cervix invasif
√  Tata laksana kanker cervix residif
√  Manajemen wanita dengan hasil pap smear
√ 19. Tata laksana kanker korpus uteri
√ 20. Tata laksana kanker vulva
√ 21. Tata laksana kanker ovarium
√ 22. Tata laksana tumor ovarium borderline
√ 23. Tata laksana penyakit keganasan trofoblast risiko rendah &
observasi lanjut
√ 24. Tata laksana paliatif keganasan ginekologi stadium lanjut dan
konseling
√ TATA LAKSANA KONSELING DAN KONTRASEPSI