PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ( RSUD )

PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
Jl. Dr. Gumbreg No. 01 Telp. (0281) 632708 Fax. (0281) 631015 Purwokerto 53146
E-mail : rsmargono@jatengprov.go.id

PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI KERJASAMA OPERASIONAL MESIN HEMODIALISIS

Nomor: 980/21532/DPA-BLUD/2017

Tim Teknis Kerjasama Operasional Mesin Hemodialisis RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
Tahun Anggaran 2018 akan melaksanakan Kerjasama Operasional Mesin Hemodialisis dengan prakualifikasi sebagai
berikut:

1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan : Kerjasama Operasional Mesin Hemodialisis.

Pos Anggaran : Dana pos anggaran RBA-BLUD RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto Tahun Anggaran 2018 kode nomor :
1.02.1.02.03.12.01.5.2.2.31.01.02.04.01 (Pengadaan Obat).
2. Persyaratan Peserta
Syarat Administrasi
Paket pekerjaan ini terbuka untuk penyedia barang/jasa yang memenuhi persyaratan memiliki surat izin
usaha pada bidang usahanya yang dikeluarkan oleh Instansi pemerintah yang berwewenang dan masih
berlaku berupa SIUP, Surat dukungan dari prinsipal, Ijin Penyalur Alat Kesehatan/IPAK dan izin edar (AKL) yang
dikeluarkan oleh pemerintah dan masih berlaku, LOA/LA, CoO dengan Kualifikasi besar.
3. Pelaksanaan
- Pengumuman Kerjasama Operasional Mesin Hemodialisis dilaksanakan secara elektronik pada
alamat website : rsmargono.jatengprov.go.id
- Evaluasi dilaksanakan secara manual
4. Bagi yang berminat dan bermaksud mengikuti seleksi Kerjasama Operasional dapat meminta informasi
mengenai ketentuan, spesifikasi Mesin Hemodialisis melalui e-mail: timteknishdrsms@gmail.com
5. Dokumen penawaran dikirim melalui emai : timteknishdrsms@gmail.com
6. Jadwal Pelaksanaan : terlampir

Demikian atas perhatiannya, kami sampaikan terima kasih.



Purwokerto, 26 Oktober 2017
Tim Teknis Kerjasama Operasional Mesin Hemodialisis
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
1. Dr. Yunanto Dwi Nugroho, SpPD. : ……….…ttd…………………
2. Didik Ujianto, SKM. Grad Dipl Nurs. : ……….…ttd…………………
3. Dr. Nanik Harjanti, MM. : ……….…ttd…………………
4. Khaerun, SST. : ……….…ttd…………………
5. Dr. Juanita Indrati, MM. : ……….…ttd…………………
6. Dr. Setyo Budiantoro. : ……….…ttd…………………
7. Darmini, S.Kep., Ns, MM. : ……….…ttd…………………
8. Suyatmi, S.Kep, Ns. : ……….…ttd…………………
9. Widi Warindra Ristyowati S, S.Farm.,
Apt. : ……….…ttd…………………



PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ( RSUD )
PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
Jl. Dr. Gumbreg No. 01 Telp.(0281) 632708 Fax. (0281) 631015 Purwokerto✉ 53146
E-mail : yankes@rsmargono.go.id

JADWAL PELAKSANAAN PRAKUALIFIKASI KERJA SAMA OPERASIONAL HEMODIALISIS
RSUD PROF DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
TAHUN 2018

NO TAHAP WAKTU
1. Pengumuman 06-11-2017 s/d 11 -11-2017
2. Download dokumen Pemilihan dan Kualifikasi 06-11-2017 s/d 11-11-2017
3. Kirim Dokumen Penawaran melalui email ke 06-11-2017 s/d 11-11-2017 jam 14.00
timteknishdrsms@gmail.com
4. Pembukaan file dokumen penawaran (dokumen 13-11-2017 jam 08.00
penawaran harga, administrasi dan teknis) serta
dokumen kualifikasi.
5. Evaluasi Penawaran Kelengkapan dokumen & 14-11-2017 s/d 18-11-2017
Pengumuman.
6. Evaluasi dokumen kualifikasi dan Pembuktian 20-11-2017 s/d 23-11-2017
Kualifikasi
7. Body Contest 20-11-2017 s/d 23-11-2017
8. Upload berita acara hasil pelelangan, Penetapan 24-11-2017 s/d 27-11-2017
dan Pengumuman Pemenang
9. Masa Sanggah Hasil Lelang 28-11-2017 s/d 30-11-2017
10. Pembahasan Rancangan Perjanjian Kerjasama 01-12-2017 s/d 04-12-2017
11 Penandatanganan Perjanjian Kerjasama 11-12-2017
12 Persiapan pemasangan Alat 11-12-2017 s/d 07-01-2018

Purwokerto, 06 November 2017
Tim Teknis Alat Hemodialisa
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

1. Dr. Yunanto Dwi Nugroho, Sp.PD : ..........ttd...............
2. Didik Ujianto, S.KM, Grad Dip : ..........ttd.............
Nurs
3. Dr. Nanik Harjanti, MM. : ..........ttd...............
4. Khaerun, SST : ..........ttd...............
5. Dr. Juanita Indrati, MM : ..........ttd...............
6. Dr. Setyo Budiantoro : ..........ttd...............
7. Darmini, S.Kep, Ners, MM : ..........ttd...............
8. Suyatmi, S.Kep, Ns. : ..........ttd...............
9. Widi Warindra Ristyowati S, : ..........ttd...............
S.Farm., Apt.