ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

PADA NN.Z DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS OPEN FRAKTUR HUMERUS
DI RUANG CEMPAKA 2 RSUD SLEMAN

Pembimbing Akademik : Aga Rahma Putri, S.Tr.Kep., Ns

Pembimbing Rumah Sakit : Bambang Sugiyanto, S.Kep., Ns

Disusun Oleh :
1. Dinda Luthfi Prasetiani (P07120120015)
2. Nanda Ekarista Cahya W (P07120120044)
3. Hazin Fauziah (P07120120049)

DIII KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN YOGYAKARTA
Jalan Tata Bumi, No. 3, Banyuraden, Gamping, Sleman, D.I. Yogyakarta Telp/Fax
(0274)617601
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

PADA NN.Z DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN
DENGAN DIAGNOSA MEDIS OPEN FRAKTUR HUMERUS
DI RUANG CEMPAKA 2 RSUD SLEMAN

Diajukan untuk disetujui pada :

Hari :
Tanggal :
Tempat :

Pembimbing Rumah Sakit Pembimbing Akademik

Bambang Sugiyanto, S.Kep., Ns Aga Rahma Putri, S.Tr.Kep., Ns

ii
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr.wb Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha

Kuasa yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga kita dapat
merasakan nikmat yang Allah SWT berikan. Sholawat serta salam tercurah kepada
Rasulullah SAW yang syafa'atnya kita nantikan. Dengan mengucap alhamdulillah
saya dapat menyusun asuhan keperawatan yang berjudul “Asuhan Keperawatan
Medikal Bedah II pada Nn.Z dengan Gangguan Rasa Nyaman dengan Diagnosa
Medis Open Fraktur Humerus di Ruang Alamanda 1 RSUD Sleman”. Dalam
penulisan dan penyelesaian Asuhan Keperawatan ini tidak terlepas dari dari
bantuan dan dorongan dari berbagai pihak yaitu :
1. Direktur Poltekkes Kemenkes Yogyakarta yaitu Bapak Joko Susilo, SKM.,
M.Kes.
2. Ketua Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta yaitu Bapak
Bondan Palestin, SKM., M.Kep., SP.Kom.
3. Dosen Pembimbing Pendidikan yaitu Ibu Aga Rahma Putri, S.Tr.Kep., Ns
4. Pembimbing Lapangan Rumah Sakit RSUD Sleman yaitu Bapak Bambang
Sugiyanto, S.Kep., Ns
Oleh karena itu, Kami mengucapkan banyak terima kasih kepada
pembimbing pendidikan dan pembimbing rumah sakit yang telah membimbing
kami. Semoga asuhan keperawatan ini dapat menambah pengetahuan dan
menambah manfaat bagi kita semua. Kami sudah berusaha menampilkan yang
terbaik dalam asuhan keperawatan ini.
Namun, kami menyadari bahwa makalah ini belum sempurna. Maka
dari itu, dengan tulus dan kerendahan hati, kami mengharapkan kritik dan saran
yang membangun demi perbaikan dan penyempurnaan makalah di masa yang akan
datang. Atas saran dan kritik maupun bantuan, kami ucapkan terima kasih.
Wassalamuaikum wr.wb

Sleman, 14 Februari 2023

iii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................. ii

KATA PENGANTAR ........................................................................................ iii
DAFTAR ISI ...................................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................... 1
A. Latar Belakang .......................................................................................... 1
B. Rumusan Masalah ..................................................................................... 2
C. Tujuan....................................................................................................... 2
D. Manfaat ..................................................................................................... 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................... 4
A. Konsep Penyakit ....................................................................................... 4
1. Definisi.................................................................................................. 4
2. Klasifikasi ............................................................................................. 4
3. Etiologi.................................................................................................. 5
4. Patofisiologi .......................................................................................... 5
5. Manifestasi ............................................................................................ 6
6. Pathway ................................................................................................ 7
7. Komplikasi ............................................................................................ 7
8. Pemeriksaan Penunjang ......................................................................... 8
9. Penatalaksanaan..................................................................................... 8
B. Konsep Asuhan Keperawatan .................................................................... 9
1. Pengkajian ............................................................................................. 9
2. Diagnosa ............................................................................................. 10
3. Intervensi............................................................................................. 10
4. Implementasi ....................................................................................... 10
5. Evaluasi ............................................................................................... 11
BAB III TINJAUAN KASUS ............................................................................ 12
A. Pengkajian .............................................................................................. 12
B. Diagnosa Keperawatan ............................................................................ 29
C. Intervensi Keperawatan ........................................................................... 31
D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan................................................. 36
BAB IV PEMBAHASAN .................................................................................. 42

iv
 A. Pengkajian .............................................................................................. 42
B. Diagnosa Keperawatan ............................................................................ 43
C. Intervensi Keperawatan ........................................................................... 44
D. Evaluasi .................................................................................................. 44
BAB V PENUTUP ............................................................................................ 46
A. Kesimpulan ............................................................................................. 46
B. Saran ....................................................................................................... 47
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 48

v
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keadaan sehat baik fisik, mental maupun sosial manusia tergantung
seberapa tingginya tingkat aktivitas dan mobilitas manusia. Indonesia
merupakan negara berkembang yang tingkat mobilitas dan kebutuhan warganya
terus meningkat dari tahun ke tahun, pastinya merasa kesulitan mengatur waktu
karena waktu yang mereka miliki tidak sebanding dengan aktifitas dan
kebutuhan yang harus mereka lakukan, akibatnya terburu-buru dan kurangnya
kehati-hatian dalam beraktivitas. Hal ini umumnya memicu terjadinya
kecelakaan dalam bekerja maupun kecelakaan bermotor yang akan
menyebabkan cedera (Ririn & Purwaningsih, 2013).
Menurut hasil Riset Kesehatan Dasar (riskesdas) tahun 2018, di Indonesia
fraktur terjadi diakibatkan oleh cidera seperti terjatuh, lalu lintas dan trauma
benda tajam/tumpul. Riset Kesehatan Dasar 2018 menemukan ada sebanyak
45.987 peristiwa terjatuh yang mengalami fraktur sebanyak 1.775 orang (3,8%).
Kasus kecelakaan lalu lintas sebanyak 20.829 kasus, dan yang mengalami
fraktur sebanyak 1.770 orang (8,5%), dari 14.127 trauma benda tajam/tumpul
sebanyak 236 orang (1,7%) (Kemenkes RI, 2018).
Fraktur humerus adalah terputusnya hubungan tulang humerus disertai
kerusakan jaringan lunak (otot, kulit, jaringan saraf, pembuluh darah) sehingga
memungkinkan terjadinya hubungan atara fragmen tulang yang patah dengan
udara luar yang disebabkan oleh cedera dari trauma langsung yang mengenai
lengan atas. Masalah keperawatan yang biasa muncul pada pasien fraktur adalah
nyeri akut. Dalam kasus penanganan pada kondisi fraktur dibedakan menjadi 2
yaitu metode konservative dan operatif. Metode konservative menggunakan
OREF (Open Reduction External Fixation) yaitu dengan fiksasi yang dipasang
di luar tubuh/anggota gerak yang cedera (gips, spalk, bandage, dll), sedangkan
metode operative dengan ORIF (Open Reduction Internal Fixation) yaitu
penggunaan fiksasi yang dipasang di dalam tubuh dapat berupa plat and screws,

1
 nail, narrow, whire, dll. Tujuan dari tindakan ORIF adalah untuk
mengembalikan fungsi pergerakan tulang dan stabilisasi sehingga pasien
diharapkan untuk memobilisasi lebih awal setelah operasi (Sudrajat et al.,
2019). Sejalan dengan penelitian (Ropyanto, 2013), sebanyak 57,1%
penatalaksanaan fraktur dilakukan dengan pembedahan ORIF.
Penatalaksanaan pada fraktur dengan tindakan operatif atau pembedahan
dapat mengakibatkan masalah atau komplikasi seperti kesemutan, nyeri,
kekakuan otot bengkak atau edema serta pucat pada anggota gerak yang di
operasi (Carpintero, 2016). Manajemen untuk mengatasi nyeri dibagi menjadi
2 yaitu manajemen farmakologi dan manajemen non farmakologi. Manajemen
farmakologi dilakukan antara dokter dan perawat, yang menekankan pada
pemberian obat yang mampu menghilangkan rasa nyeri, manajemen non
farmakologi teknik yang dilakukan dengan cara pemberian kompres hangat,
teknik relaksasi, imajinasi terbimbing, distraksi, stimulus saraf elektrik
transkutan, stimulus terapi musik dan massage yang dapat membuat nyaman
karena akan merileksasikan otot otot sehingga sangat efektif untuk meredakan
nyeri (Mediarti, 2015).

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan di atas, maka perumusan
masalah adalah bagaimana “Asuhan Keperawatan Medikal Bedah II pada Nn.Z
dengan Gangguan Rasa Nyaman dengan Diagnosa Medis Open Fraktur
Humerus di Ruang Alamanda 1 RSUD Sleman”.
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Penulis mampu melaksanakan Asuhan Keperawatan pada Nn.Z dengan
Gangguan Rasa Nyaman dengan Diagnosa Medis Open Fraktur Humerus di
Ruang Cempaka 2 RSUD Sleman

2. Tujuan Khusus

a. Mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan Open Fraktur

Humerus di Bangsal Cempaka 2 RSUD Sleman

2
 b. Mampu menegakkan diagnosa pada pasien dengan Open Fraktur
Humerus di Bangsal Cempaka 2 RSUD Sleman
c. Mampu menyusun intervensi keperawatan pada pasien dengan Open
Fraktur Humerus di Bangsal Cempaka 2 RSUD Sleman
d. Mampu melaksanakan implementasi keperawatan pada pasien
dengan Open Fraktur Humerus di Bangsal Cempaka 2 RSUD Sleman
e. Mampu melaksanakan evaluasi keperawatan pada pasien dengan
Open Fraktur Humerus di Bangsal Cempaka 2 RSUD Sleman
D. Manfaat
1. Manfaat teoritis
Sebagai tambahan referensi dalam keperawatan medikal bedah khususnya
asuhan keperawatan pada pasien dengan Open Fraktur Humerus.
2. Manfaat praktis
a. Bagi peneliti
Menambah pengetahuan dan wawasan dalam mengaplikasikan ilmu
tentang penerapan asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnose
Open Fraktur Humerus.
b. Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai pembelajaran di Poltekkes Kemenkes Yogyakarta mengenai
asuhan keperawatan terhadap pasien dengan diagnosa medis Open
Fraktur Humerus.
c. Bagi RSUD Sleman
Memberikan informasi serta sebagai referensi bagi tenaga kesehatan
dalam melakukan asuhan keperawatan terhadap pasien Open Fraktur
Humerus.
d. Bagi Pasien
Memberikan informasi kesehatan kepada pasien tentang penyakit terkait
Open Fraktur Humerus dan bisa meningkatkan derajat kesehatannya.

3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Penyakit
1. Definisi
Fraktur adalah gangguan dari kontinuitas yang normal dari suatu tulang.
Jika terjadi fraktur, maka jaringan lunak di sekitarnya juga sering kali
terganggu. Radiografi (sinar-x) dapat menunjukkan keberadaan cedera
tulang, tetapi tidak mampu menunjukkan otot atau ligamen yang robek,
saraf yang putus, atau pembuluh darah yang pecah sehingga dapat menjadi
komplikasi pemulihan klien ( Black dan Hawks, 2014).

2. Klasifikasi
Fraktur dapat diklasifikasikan menjadi fraktur tertutup dan fraktur
terbuka. Fraktur tertutup memiliki kulit yang masih utuh diatas lokasi
cedera, sedangkan fraktur terbuka dicirikan oleh robeknya kulit diatas
cedera tulang. Kerusakan jaringan dapat sangat luas pada fraktur terbuka,
yang dibagi berdasarkan keparahannya (Black dan Hawks, 2014) :
a. Derajat 1 : Luka kurang dari 1 cm, kontaminasi minimal.
b. Derajat 2 : Luka lebih dari 1 cm, kontaminasi sedang .
c. Derajat 3 : Luka melebihi 6 hingga 8 cm, ada kerusakan luas pada
jaringan lunak, saraf, tendon, kontaminasi banyak. Fraktur terbuka
dengan derajat 3 harus sedera ditangani karena resiko infeksi.
Menurut Wiarto (2017) fraktur dibagi menjadi tiga yaitu :
a. Fraktur tertutup
Fraktur tertutup adalah jenis fraktur yang tidak disertai dengan luka pada
bagian luar perukaan kulit sehingga bagian tulang yang patah tidak
berhubungan dengan dunia luar.
b. Fraktur terbuka
Fraktur terbuka adalah suatu jenis kondisi patah tulang dengan adanya
luka pada daerah yang patah, sehingga bagian tulang berhubungan

4
 dengan udara luar, biasanya juga disertai adanya pendarahan yang
banyak. Tulang yang patah juka ikut menonjol keluar dari permukaan
kulit, namun tidak semua fraktur terbuka membuat tulang menonjol
kelluar. Fraktur terbuka memerluka pertolongan lebih cepat karena
terjadinya infeksi dan faktor penyulit lainnya.
c. Fraktur kompleksitas
Fraktur jenis in iterjadi pada dua keadaan yaitu pada bagian ekstremitas
terjadi patah tulang sedangkan pada sendinya terjadi dislokasi

3. Etiologi
Beberapa penyebab fraktur menurut Black dan Hawks (2014)
antara lain :
a. Trauma langsung yaitu suatu trauma yang terbentuk di tempat
bagian tertentu yang mendapat tekanan paksa seperti benturan atau
pukulan pada anterbrachi yang mengakibatkan fraktur.
b. Trauma tak langsung yaitu suatu trauma yang menyebabkan patah
ulang ditempat yang jauh dari tempat kejadian kekerasan (jatuh
dengan tangan menjulur menyebabkan fraktur klavikula).
c. Trauma patologik yaitu struktur yang terjadi pada tulang yang
abnormal (kongenital, peradangan, neoplastik dan metabolik,
degenerative).

4. Patofisiologi
Keparahan dari fraktur menurut Black dan Hawks (2014) bergantung
pada gaya yang menyebabkan fraktur. Jika ambang fraktur suatu tulang
hanya sedikit terlewati, maka tulang mungkin hanya retak saja bukan patah.
Jika gayanya sangat ekstrem, seperti tabrakan mobil, maka tulang dapat
pecah berkepingkeping. Saat terjadi fraktur, otot yang melekat pada ujung
tulang dapat terganggu. Otot dapat mengalami spasme dan menarik fragmen
fraktur keluar posisi. Kelompok otot yang besar dapat menciptakan spasme
yang kuat bahkan mampu menggeser tulang besar, seperti femur. Walaupun
bagian proksimal dari tulang patah tetap pada tempatnya, namun bagian

5
 distal dapat bergeser karena faktor penyebab patah maupun spasme pada
otot-otot sekitar. Fragmen fraktur dapat bergeser ke samping, pada suatu
sudut (membentuk sudut), atau menimpa segmen tulang lain. Fragmen juga
dapat berotasi atau berpindah.
Selain itu, periosteum dan pembuluh darah di korteks serta sumsum dari
tulang yang patah juga terganggu sehingga dapat menyebabkan sering
terjadi cedera jaringan lunak. Perdarahan terjadi karena cedera jaringan
lunak atau cedera pada tulang itu sendiri. Pada saluran sumsum (medula),
hematoma terjadi diantara fragmen-fragmen tulang dan dibawah
periosteum. Jaringan tulang disekitar lokasi fraktur akan mati dan
menciptakan respon peradangan yang hebat sehingga akan terjadi
vasodilatasi, edema, nyeri, kehilangan fungsi, eksudasi plasma dan leukosit.
Respon patofisiologis juga merupakan tahap penyembuhan tulang.

5. Manifestasi
a. Deformitas
Perubahan bentuk dan struktur yang disebabkan oleh otot yang
ketergantungan fungsionalnya dan kesetimbangan otot.
b. Spasme otot
Dapat terjadi karena kecacatan, kekuatan otot yang kerap disebabkan
oleh otot yang menekan tulang.
c. Bengkak
Penumpukan cairan karena mengalami kerusakan pembuluh darah,
yang berdasarkan dari proses vasodilatasi, eksudasi plasma dan
leukosit yang meningkat pada jaringan tulang.
d. Nyeri
Disebabkan karena keburukan pada jaringan dan struktur mengalami
perubahan yang menumpuk karena tekanan pada sekitar fraktur dan
pergerakan pada bagian fraktur (Risnah, 2019).

6
6. Pathway

Fraktur

Kerusakan bagian-
Dilakukan Luka terbuka
bagian yang lunak
prosedur operasi

Kuman masuk ke Jaringan syaraf

dalam rusak
Ansietas

Risiko infeksi
Implus nyeri
dibawa ke otak

Nyeri akut

Sumber : Risnah, 2019

7. Komplikasi
Komplikasi menurut Wiarto (2017) diantaranya yaitu :
a. Kerusakan arteri
Pecahnya arteri karena trauma dapat ditandai dengan tidak adanya
nadi,CRT (Capillary Refill Time) menurun, sianosis pada bagian distal,
hematom melebar dan dingin pada ekstremitas.
b. Sindrome kompartemen
Kompikasi serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf,
pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini di sebabkan oleh edem atau
perdarahan yang menekan otot, sraf, pembuluh darah atau tekanan luar
seperti gips, pembebatan dan penyangga.

7
 c. Nekrosis avaskuler
Aliran darah ketulang rusak atau terganggu sehingga menyebabkan
nekrosis tulang.
d. Syok
Syok terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya
permeabilitas kepiler sehingga menyebabkan oksigenasi menurun

8. Pemeriksaan Penunjang
Penatalaksanaan menurut Wiarto (2017) yaitu :
a. Foto Rontgen
Sinar-X menggambarkan tekstur tulang, kerapatan tulang, erosi dan
perubahan ikatan pada tulang. Sinar-X multiple digunakan untuk
mengkaji secara lengkap bentuk yang diperiksa.
b. CT-Scan
CT-Scan dapat menunjukkan lebih rinci dari bagian tulang yang
terluka dan juga dapat menunjukan tumor yang ada dijaringan lunak
atau yang mengalami cedera ligament atau pada tendon. CT-Scan juga
dapat digunakan untuk melihat tempat serta Panjang tulang yang patah.
c. Arteriogram
Untuk memastikan ada tidaknya kerusakan vaskuler

9. Penatalaksanaan
a. Pembersihan luka
Kontaminan yang dapat berupa tanah, material pakaian, maupun
material lainnya harus diirigasi dengan larutan saline dalam jumlah
besar.
b. Debridement
Jaringan yang sudah mati seperti kulit, lemak subkutan, fasia, otot, dan
fragmen tulang yang kecil harus dieksisi.
c. Antibiotika
Agar efektif dalam mencegah infeksi, antibiotika harus diberikan
sebelum, selama, dan setelah penanganan luka (Risnah, 2019).

8
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan.disini,semua
data dikumpulkan secara sistematis guna menentukan status kesehatan klien
saat ini.pengkajian harus dilakukan secara komprehensif terkait dengan
aspek biologis, psikologis, social maupun spiritual klien.
a. Identitas Diri
Meliputi nama, tempat tanggal lahir, alamat, jenis kelamin, agama, dan lain
sebaginya. Identitas diri terdiri dari identitas diri pasien dan identitas diri
penanggung jawab/ keluarga.
b. Riwayat Kesehatan
1) Kesehatan pasien terdiri dari keluhan utama saat pengkajian, riwayat
kesehatan sekarang, alasan masuk rumah sakit, riwayat kesehatan
dahulu. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa
nyeri digunakan :
a) Provoking Incident : Apakah ada peristiwa yang menjadi faktor
presitasi nyeri.
b) Quality Of Pain : Seperti apa rasa nyeri yang dirasakan, Apakah
seperti terbakar, berdenyut ata menusuk.
c) Region : Apakah rasa sakit bias reda, apakah rasa sakit menjalar
atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.
d) Severty (scalr) Of Pain : Seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan
klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau menerangkan seberapa
jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya.
e) Time : Berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah
buruk pada malam hari atau siang hari.
2) Riwayat kesehatan keluarga.
c. Kesehatan Fungsional
1) Aspek fisik – biologis
2) Pola eliminasi
3) Pola aktivitas

9
 4) Skala ketergantungan
5) Pengkajian resiko jatuh
d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum meliputi kesadaran, status gizi, tanda vital.
2) Pemeriksaan secara sistematik meliputi pemeriksaan kulit, kepala,
leher, tengkuk, dada, payudara, punggung, abdomen, panggul, anus
dan rectum, genetalia, ekstremitas atas dan bawah
e. Pemeriksaan penunjang terdiri dari pemeriksaan patologi klinik,
pemeriksaan radiologi, pemberian terapi pasien.

2. Diagnosa
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai
respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
dialaminya baik yang berlangsung actual maupun potensial. Diagnosis
keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respon klien individu,
keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan.

3. Intervensi
Intervensi keperawatan atau rencana tindakan keperawatan adalah suatu
proses di dalam pemecahan masalah yang merupakan keputusan awal
tentang sesuatu apa yang akan dilakukan, bagaimana dilakukan, kapan
dilakukan dan siapa yang melakukan dari semua tindakan keperawatan.
Intervensi memiliki tujuan untuk mengindividualkan perawatan dengan
memenuhi semua kebutuhan pasien serta harus menyertakan data pasien
yang telah diidentifikasi bila memungkinakan.

4. Implementasi
Implementasi merupakan pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah di susun pada tahap perencanaan ukuran intervensi
keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan,
pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien
keluarga atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul
dikemudian hari. Implementasi merupakan tindakan yang sudah

10
 direncanakan dalam rencana perawatan. Tindakan keperawatan mencakup
tindakan mandiri (independent) dan tindakan kolaborasi. Tindakan mandiri
merupakan aktivitas perawat yang didasarkan pada kesimpulan atau
keputusan sendiri dan bukan merupakan petunjuk dan perintah dari petugas
kesehatan lainnya.

5. Evaluasi
Evaluasi keperawatan merupakan suatu aktivitas tindakan perawat
untuk mengetahui efektivitas tindakan yang telah dilakukan terhadap pasien
evaluasi asuhan keperawatan merupakan fase akhir dari proses keperawatan
terhadap asuhan keperawatan yang di berikan. Evaluasi dapat dilakukan
dengan menggunakan SOAP sebagai pola pikirnya.
S : Respon subjektif keluarga terhadap intervensi keperawatan yang telah
dilaksanakan.
O : Respon objektif keluarga terhadap tindakan keperawatan yang telah di
laksanakan.
A : Analisa ulang data subjektif dan objektif untuk menyimpukan pakah
masalah masih tetap atau muncul masalah baru atau ada data yang
kontradikdif dengan masalah yang ada.
P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasar hasil analisa pada respon
keluarga

11
 BAB III
TINJAUAN KASUS

Hari/Tanggal : Senin, 13 Februari 2023

Jam : 13.00 WIB
Tempat : Ruang Cempaka 2
Oleh : 1. Dinda Luthfi Prasetiani
2. Nanda Ekarista Cahya Wulandari
3. Hazin Fauziah
Sumber : Pasien, Keluarga Pasien, dan Rekam Medis
Metode : Wawancara, Observasi, dan Studi Kasus
A. Pengkajian
1. Identifikas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Nn. Z
2) Tempat Tgl Lahir : Boyolali, 29 Desember 2002
3) Umur : 20 tahun
4) Jenis Kelamin : Perempuan
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SMA
7) Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
8) Alamat : Banyudono, Boyolali, Jawa Tengah
9) Diagnosa Medis : Open Fraktur Humerus
10) No. RM : 444xxx
11) Tanggal Masuk RS : 13 Februari 2023
b. Penanggung Jawab / Keluarga
1) Nama : Ny. T
2) Umur : 48 Tahun
3) Pendidikan : S1
4) Pekerjaan : PNS

12
 5) Alamat : Triharjo, Sleman, DIY
6) Hubungan dengan pasien : Tante
7) Status perkawinan : Kawin

2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Pada saat dilakukan pengkajian pada pasien didapatkan hasil bahwa
pasien mengeluhkan nyeri pada tangan kiri atas.
P : Nyeri dirasakan semenjak kecelakaan lalu lintas
Q : nyeri seperti tertusuk
R : nyeri pada tangan atas
S : skala nyeri 5
T : nyeri terus menerus
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk RS
Pada saat dilakukan pengkajian tentang alasan masuk rumah
sakit pada pasien didapatkan hasil bahwa pasien dibawa ke
rumah sakit karena kecelakaan lalu lintas motor. Pasien sadar,
tidak mual, tidak muntah, tidak pusing, dan ingat kejadian. Nyeri
tangan kiri dan luka robek.
b) Riwayat Kesehatan Pasien
Pada saat dilakukan pengkajian pasien riwayat kesehatan pasien
didapatkan hasil bahwa pasien dengan nyeri pada tangan kiri
atas dan rencana operasi pada senin 14 Februari 2023.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Pada saat dilakukan pengkajian pasien riwayat kesehatan pasien
didapatkan hasil bahwa pasien tidak memiliki riwayat penyakit
menahun.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Genogram

13
 Keterangan :

Laki-laki Tinggal serumah Pasien

Perempuan Meninggal Pisah

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

Pada saat dilakukan pengkajian riwayat kesehatan keluarga Nn.Z
didapatkan hasil bahwa pada keluarga pasien tidak memiliki
penyakit menahun.

3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)

a. Nutrisi – Metabolik
2) Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ketika di rumah makan
3x sehari. Minum sebanyak 4-5 gelas sehari dan tidak memiliki
alergi makanan.
3) Saat sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mendapat
makan sebanyak 3x sehari tetapi pasien hanya makan setengah porsi
dan pasien minum sebanyak 3-5 gelas sehari.
b. Eliminasi

14
 1) Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit
pasien BAB 1 kali sehari dan feses berwarna kecoklatan. BAK 2-5
kali dengan warna urine kekuningan dan tidak ada keluhan saat
BAB maupun BAK.
2) Saat sakit :
Keluarga pasien mengatakan BAB sebanyak 1 kali berwarna
kecoklatan, dan BAK sebanyak 2 kali berwarna kekuningan.
Pasien mengatakan tidak ada keluhan saat BAB dan BAK.

c. Aktivitas / Latihan
1) Keadaan Aktivitas sehari-hari
a) Aktivitas/rutinitas
Sebelum sakit : mandiri
Setelah sakit : membutuhkan bantuan orang lain
b) Lat.fisik/olahraga
Sebelum sakit : mandiri
Sesudah sakit : membutuhkan bantuan orang lain

c) Keluhan/masalah : Tidak ada

2) Keadaan Pernafasan
a) Inspeksi hidung : Bentuk lubang hidung simetris, warna
kulit, hidung kuning bersih
b) Palpasi hidung : Tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat
lesi
c) Inspeksi dada : Bentuk dada simetris, payudara tidak
simetris, warna dada kuning bersih sama
dengan sekitar.
d) Auskultasi paru-paru : Tidak terdapat otot pernapasan tambahan
e) Palpasi dada : Tidak ada nyeri tekan
f) Perkusi dada : Suara perkusi kanan dan kiri normal
g) Respiratory rate (RR) : 20 x/menit
h) Keluhan : Tidak ada

15
3) Keadaan Kardiovaskuler
a) Auskultasi jantung
b) Perkusi jantung
c) Denyut nadi/menit
d) Keluhan
: Suara auskultasi jantung normal
: Hasil perkusi peka / redup
: 84 x/menit
: Tidak ada

Skala ketergantungan
KETERANGAN
AKTIFITAS
0 1 2 3 4
Bathing 
Toileting 
Eating 
Moving 
Ambulasi 
Walking 

Keterangan :

0 = Mandiri/ tidak tergantung apapun

1 = Dibantu dengan alat
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu alat dan orang lain
4 = Tergantung total
4) Istirahat – Tidur
a) Pola tidur dalam sehari
Sebelum sakit : 7 jam (22.00-05.00)
Pre op : pasien mengatakan sulit tidur memikirkan
banyak hal
Post op : pasien mengatakan sudah bisa tidur tetapi
kadang terbangun, tidur 6 jam (22.00-04.00)
b) Kebiasaan rekreasi :
Sebelum sakit : Mandiri
Setelah sakit : Tergantung orang lain

16
 c) Keluhan/masalah : Tidak ada
5) Persepsi, Pemeliharaan dan Pengetahuan terhadap Kesehatan
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa pulang dan dapat
beraktivitas seperti biasannya.
6) Pola Toleransi terhadap Stres-Koping
Keluarga pasien mengatakan pasien selalu bermusyawarah dengan
keluarga jika ada masalah. Pasien ingin segera dioperasi supaya bisa
segera pulang ke rumah dan bisa beraktifitas seperti biasa, tetapi
pasien mengatakan sedikit cemas dan takut. Pasien merasa bingung,
dan khawatir pada rencana operasi keesokan harinya. Pasien merasa
takut untuk dioperasi, belum pernah dioperasi sebelumnya. Pasien
bertanya kapan operasinya, bagaimana suasana di ruang operasi, jam
berapa mulai operasinya, berapa lama, sakit atau tidak, lama atau
tidak, dibius atau tidak. Pasien mengatakan sulit tidur memikirkan
banyak hal.
7) Pola Hubungan Peran
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien mengatakan
selalu ramah dengan orang lain. Selama sakit pasien tetap mau
berkomunikasi dengan orang lain termasuk pasien lain, perawat,
dokter, maupun tim kesehatan lainnya.
8) Kognitif dan Persepsi
Keluarga pasien mengatakan yakin bahwa pasien akan cepat sembuh
dari penyakitnya dan dapat berkumpul dengan keluarganya kembali.
9) Persepsi Diri – Konsep Diri
a) Gambaran diri : Pasien mengatakan anggota tubuhnya baik
dan menerima tubuhnya apa adanya
b) Harga diri : Pasien mengatakan tidak malu dirawat
menjadi pasien di RSUD Sleman
c) Peran diri : Pasien mengatakan berperan sebagai anak kedua
dari tiga bersaudara.

17
 d) Ideal diri : Pasien berharap ingin segera sembuh dibuktikan
dengan pertanyaan yang terus dilontarkan kepada perawat
kapan dirinya akan pulang.
e) Identitas diri : Pasien merupakan seorang perempuan
berumur 20 tahun, pasien merupakan anak kedua, mahasiswa.
10) Reproduksi dan Kesehatan
Pasien adalah seorang perempuan dan tidak ada kelainan.
11) Keyakinan dan Nilai
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien menganut agama islam
dan budaya jawa sehingga dalam keluarga pasien dan norma budaya
yang ada tidak bertentangan dengan agama.

d. Dischange Planing / Perencanaan Pulang

Pasien tidak tinggal sendiri setelah keluar rumah sakit. Orang yang
bertanggung jawab merawat pasien adalah kakak, paman, dan tante.
Pasien tidak menggunakan peralatan medis di rumah setelah keluar
rumah sakit. Pasien tidak memerlukan alat bantu setelah keluar rumah
sakit. Keluarga pasien mengetahui perencanaan pulang pada tanggal 16
Februari 2023.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Composmentis
2) Status Gizi : TB = 160 cm
BB = 45 kg
3) Tanda Vital pada Saat Pengkajian
a) TD = 117/70 mmHg
b) Nadi = 84 x/menit
c) Suhu = 36.4 0C
d) RR = 20 x/menit
e) SPO2 = 99%
4) Tanda Vital pada Post op

18
 a) TD = 118/75 mmHg
b) Nadi = 89 x/menit
c) Suhu = 360C
d) RR = 20 x/menit
e) SPO2 = 99%
5) Skala Nyeri (Visual analog) – usia > 8 tahun

Ket : beri tanda O

a) Pada saat pengkajian, pasien tampak meringis pada saat pasien
bergerak, pasien merasakan nyeri yang sedang yang sedikit
mengganggu . Nyeri pasien di skala 5 menurut visual analog.
P : Nyeri dirasakan semenjak kecelakaan lalu lintas
Q : Nyeri seperti tertusuk
R : Nyeri pada tangan atas
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri terus menerus
b) Pada saat post operasi
Pasien tampak meringis pada saat pasien bergerak, pasien
merasakan nyeri yang sedang yang sedikit mengganggu . Nyeri
pasien di skala 6 menurut visual analog.
P : Nyeri dirasakan post op terutama saat dugerakkan
Q : Terasa perih dan ngilu
R : Nyeri post op pada tangan atas
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri terus menerus

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)

1) Kulit

19
 Ketika dilakukan inspeksi kulit normal, tidak ada terlihat lesi, dan
saat di palpasi tidak ada benjolan.
2) Kepala
Ketika dilakukan inspeksi kepala bersih, tidak terdapat ketombe,
tidak ada terlihat lesi, bentuk kepala simetris, rambut berwarna
hitam. Saat dipalpasi tidak terdapat benjolan, pasien mengeluh nyeri
ketika tekan di bagian kepala.
3) Leher
Bentuk simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid. Warna
kulit leher kuning, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
4) Tengkuk
Warna tengkuk kuning, tidak ada lesi, dan tidak terdapat benjolan.
5) Dada
a) Inspeksi
Bentuk dada simetris kanan kiri, warna dada kuning bersih,
respirasi normal, bentuk dada kiri dan kanan simetris, tidak
terdapat lesi.
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan ekspansi dada simetris.
c) Perkusi
Suara perkusi kanan dan kiri normal
d) Auskultasi
Bunyi napas normal dan tidak ada suara napas tambahan.
6) Payudara
Bentuk payudara kanan dan kiri simetris, warna payudara kuning
bersih.
7) Punggung
Tidak terdapat lesi dan simetris
8) Abdomen
a) Inspeksi
Bentuk abdomen normal, tidak terdapat lesi, tidak ada jondis

20
 b) Auskultasi
Suara abdomen timpani, peristaltik usus terdengar 5 x/menit.
c) Perkusi
Pada kuadran kanan atas terdengar timpani, kuadran kiri juga
terdengar timpani, dan tidak terdapat kelainan
d) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan bagian perut tidak teraba keras.

9) Anus dan Rektum

Tidak terkaji
10) Genetalia
Tidak terdapat kelainan.
11) Ekstremitas
a) Atas
Pada saat pengkajian : Anggota gerak lengkap dan ditangan
kanan pasien terpasang infus RL dengan terapi 20 tpm. Akral
teraba hangat. Tangan kiri atas pasien fraktur terasa nyeri.
Pada saat post operasi : terdapat luka post op pada humerus
distal, balutan luka post op tampak bersih, ditangan kanan pasien
terpasang infus RL dengan terapi 20 tpm.
b) Bawah
Anggota gerak lengkap dan tidak terlihat adanya edema. Akral
terba hangat.
Kekuatan otot

5 5

5 5

Keterangan :
0 : Paralisis total
1 : Tidak ada Gerakan

21
 2 : Gerakan otot penuh dengan sokongan
3 : Gerakan normal menentang gravitasi
4 : Gerakan normal dengan sedikit tahanan
5 : Gerakan menentang gravitasi.

Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual

flebitis pada luka tusukan infus :

Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan

Tempat suntikan tampak sehat 0 Tidak ada tanda flebitis
- Observasi kanula
Salah satu dari berikut jelas: 1 Mungkin tanda dini flebitis
 Nyeri tempat suntikan - Observasi kanula
 Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas: 2 Stadium dini flebitis
 Nyeri sepanjang kanula - Ganti tempat kanula
 Eritema
 Pembengkakan
Semua dari berikut jelas: 3 Stadium moderat flebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi
Semua dari berikut jelas: 4 Stadium lanjut atau
 Nyeri sepanjang kanula awalntromboflebitis
 Eritema  Ganti kanula
 Indurasi  Pikirkan terapi
 Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas: 5 Stadium lanjut
 Nyeri sepanjang kanula tromboflebitis
 Eritema  Ganti kanula
 Indurasi  Lakukan terapi
 Venous cord teraba
 Demam
*) Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul

22
Pengkajian Risiko Jatuh (Humpty Dumpty)
Tanggal/waktu
Parameter Kriteria Nilai 13-02-2023 14-02-2023 15-02-2023
10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB
Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia
8-13 tahun 2
> 13 tahun 1   
Laki-laki 2
Jenis kelamin
Perempuan 1   
Kelainan neurologis 4
Perubahan dalam oksigenasi 3
Diagnosis
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1   
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan kognitif Lupa adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1   
Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
Pasien gunakan alat bantu 3
Faktor lingkungan
Pasien berada ditempat tidur 2   
Diluar ruang perawat 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3   
operasi/obat Dalam 48 jam 2
penenang/efek > 48 jam
1
anestesi

23
 Bermacam-macam obat digunakan:
obat sedative fenozin, antidepresan, 3
Penggunaan obat laksansia/deuretika, narkotik.
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1   
Total Skor 10 10 10
Ket : Skor 7-11 = Risiko jatuh rendah Skor > 12 = Risiko jatuh tinggi

Intervensi pencegahan risiko jatuh Tanggal

(beri tanda ) 13-02-2023 14-02-2023 15-02-2023
1. Pastikan bel/phone mudah terjangkau atau
  
pastikan ada keluarga yang menunggu
Risiko rendah
2. Roda tempat tidur pada posisi dikunci   
(RR)
3. Naikan pagar pengaman tempat tidur   
4. Beri edukasi pasien   
1. Lakukan semua pencegahan risiko jatuh rendah
2. Pasang stiker penanda berwarna kuning pada
gelang identifikasi
Risiko tinggi 3. Kunjungi dan monitor setiap shif
(RT) 4. Penggunaan kateter/pispot/toilet duduk
5. Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh
yang lebih detail
6. Libatkan keluarga untuk menunggu pasien
Nama/paraf

Nanda Hazin Dinda

24
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemerikasaan Radiologi
Nama Pasien : Nn. Z
Ruang : Cempaka 2
Rumah Sakit : RSUD Sleman
Jenis
Hari/Tanggal Kesan/Interpretasi
Pemeriksaan
Selasa, Humerus KESAN :
14/02/2023 Fraktur humerus pars tertia distal
dalam fiksasi internal plate dan screw
Aposisi dan aligment : baik

6. Terapi
Nama Pasien : Nn.Z

Ruang : Cempaka 2

Rumah Sakit : RSUD Sleman

Hari/ Dosis dan Jam
Tanggal Obat Rute
Satuan Pemberian
13 Cefazolin 2 x 1 gr IV 11.00
Februari 23.00
2023 Ketorolac 3x1A IV 08.30
17.00
Pantoprazol 1 A x 24 jam IV 21.00
Infus RL 20 tpm IV
14 Sofra tulle 3 x 10 cc P.O 06.00
Februari 14.00
2023 22.00
Cefazolin 2 x 1 gr IV 11.00
23.00
Ketorolac 3x1A IV 06.00
13.00
21.00
Paracetamol 3 x 500 mg IV 06.00
13.00
21.00
Pantoprazol 1 A x 24 jam IV 21.00

25
 Ondansetron 3x1A IV 06.00
13.00
21.00
Infus RL 20 tpm IV
14 Sofra tulle 3 x 10 cc P.O 06.00
Februari 14.00
2023 22.00
Cefazolin 2 x 1 gr IV 11.00
23.00
Ketorolac 3x1A IV k/p
Paracetamol 3 x 500 mg IV 06.00
13.00
21.00
Pantoprazol 1 A x 24 jam IV 21.00
Ondansetron 3x1A IV 06.00
13.00
21.00
Infus RL 20 tpm IV

Perawat

Nanda Ekarista

Hazin Fauziah

Dinda Luthfi

26
 Analisa Data (Pre Operasi)

Pasien Nn.Z di Bangsal Cempaka 2 Rumah Sakit Umum Daerah Sleman

Tanggal 13 Februari 2023

DATA PENYEBAB MASALAH

DS : Agen pencedera fisik Nyeri Akut (SDKI,
Pasien mengeluhkan nyeri D.0077)
pada tangan kiri atas.
a. P : Nyeri dirasakan
semenjak kecelakaan
lalu lintas
b. Q : nyeri seperti
tertusuk
c. R : nyeri pada tangan
atas
d. S : skala nyeri 5
e. T : nyeri terus menerus

DO :
1. Pasien tampak meringis
pada saat pasien
bergerak
2. Pasien tampak
mengerutkan dahi pada
saat pasien bergerak
3. Vital sign
a. TD = 117/70
mmHg
b. Nadi = 84 x/menit
c. Suhu = 36.4 0C
d. RR = 20 x/menit
e. SPO2 = 99%
DS : Krisis situasional Ansietas (SDKI,
1. Pasien merasa bingung, (rencana operasi) D.0080)
dan khawatir pada
rencana operasi
keesokan harinya
2. Pasien merasa takut
untuk dioperasi, belum
pernah dioperasi
sebelumnya

27
3. Pasien bertanya kapan
operasinya, bagaimana
suasana di ruang
operasi, jam berapa
mulai operasinya,
berapa lama, sakit atau
tidak, lama atau tidak,
dibius atau tidak.
4. Pasien mengatakan sulit
tidur memikirkan
banyak hal

DO :
1. Pasien tampak cemas
2. Vital sign
a. TD = 117/70
mmHg
b. Nadi = 84 x/menit
c. RR = 20 x/menit

Analisa Data (Post Operasi)

Pasien Nn.Z di Bangsal Cempaka 2 Rumah Sakit Umum Daerah Sleman
Tanggal 14 Februari 2023

DATA PENYEBAB MASALAH

DS Agen pencedera fisik Nyeri Akut (SDKI,
Pasien mengeluhkan nyeri D.0077)
post op
P : Nyeri dirasakan post op
terutama saat dugerakkan
Q : Terasa perih dan ngilu
R : Nyeri post op pada
tangan atas
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri terus menerus

DO
1. Pasien tampak meringis
dan mengerutkan dahi
pada saat pasien
bergerak.
2. Tanda Vital pada Post
op
a. TD = 118/75

28
 mmHg
b. Nadi = 89 x/menit
c. Suhu = 360C
d. RR = 20 x/menit
e. SPO2 = 99%
DS : - Efek prosedur operasi Resiko Infeksi (SDKI,
D.0142)
DO :
1. Terdapat luka post op
pada humerus distal
2. Balutan luka post op
tampak bersih, tidak
ada darah
3. Terpasang infus RL
pada tangan kanan 20
tpm
4. Suhu = 360C

B. Diagnosa Keperawatan
1. Diagnosa Keperawatan Pre Operasi
a. Nyeri akut b.d. agen pencedera fisik d.d. Pasien mengeluhkan nyeri
pada tangan kiri atas (P : Nyeri dirasakan semenjak kecelakaan lalu
lintas. Q : nyeri seperti tertusuk. R : nyeri pada tangan atas. S : skala
nyeri 5. T : nyeri terus menerus). Pasien tampak meringis pada saat
pasien bergerak. Pasien tampak mengerutkan dahi pada saat pasien
bergerak. Vital sign (TD = 117/70 mmHg, Nadi = 84 x/menit, Suhu
= 36.4 0C, RR = 20 x/menit, SPO2 = 99%).
b. Ansietas b.d. Krisis situasional (rencana operasi) d.d. Pasien merasa
bingung, dan khawatir pada rencana operasi keesokan harinya, pasien
merasa takut untuk dioperasi, belum pernah dioperasi sebelumnya,
pasien bertanya kapan operasinya, bagaimana suasana di ruang
operasi, jam berapa mulai operasinya, berapa lama, sakit atau tidak,
lama atau tidak, dibius atau tidak, pasien mengatakan sulit tidur
memikirkan banyak hal, pasien tampak cemas, vital sign (TD = 117/70
mmHg, nadi = 84 x/menit, suhu = 36.4 0C, RR = 20 x/menit, SPO2 =
99%).

29
2. Diagnosa Keperawatan Post operasi
a. Nyeri akut b.d. agen pencedera fisik d.d. pasien mengeluhkan nyeri
post op (P : Nyeri dirasakan post op terutama saat dugerakkan, Q :
Terasa perih dan ngilu, R : Nyeri post op pada tangan atas, S : Skala
nyeri 6, T : Nyeri terus menerus), pasien tampak meringis dan
mengerutkan dahi pada saat pasien bergerak, tanda vital pada post op
(TD = 118/75 mmHg, nadi = 89 x/menit, suhu = 360C, RR = 20
x/menit, SPO2 = 99%)
b. Resiko infeksi b.d. efek prosedur operasi d.d. terdapat luka post op
pada humerus distal, balutan luka post op tampak bersih tidak ada
darah, terpasang infus RL pada tangan kanan 20 tpm, suhu = 36.4 0C

30
C. Intervensi Keperawatan
Nama Pasien / No RM : Nn. Z / 444xxx
Ruang : 21
Pukul : 13.15 WIB
(Pre Operasi)

HARI/ DIAGNOSA PERENCANAAN

TGL/JAM KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
Senin, Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
13/02/2023 berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam,
13.15 WIB agen pencedera fisik tingkat nyeri menurun dengan Observasi Observasi
dibuktikan dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi skala nyeri 1. Meninjau kesiapan dan
Pasien mengeluhkan - Keluhan nyeri dari cukup kemampuan mengidentifikasi
nyeri pada tangan kiri meningkat (2) menjadi skala nyeri
atas cukup menurun (4) 2. Monitor efek samping 2. Memantau adanya efek
Menurun : pasien tidak penggunaan analgesik samping pemberian analgesik
mengeluh nyeri Terapeutik Terapeutik
- Meringis dari cukup 1. Fasilitasi istirahat dan 1. Pelaksanaan menunjang
meningkat (2) menjadi tidur siklus tidur
cukup menurun (4) Edukasi Edukasi
Menurun : pasien tampak 1. Anjurkan memonitor 1. Penerapan monitoring nyeri
tenang nyeri secara mandiri secara mandiri

31

Ansietas Setelah dilakukan asuhan
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam,
Krisis situasional tingkat ansietas menurun
dibuktikan dengan dengan kriteria hasil:
pasien ingin segera - Perilaku gelisah dari cukup
dioperasi supaya bisa meningkat (2) menjadi
segera pulang ke cukup menurun (4)
rumah dan bisa Menurun : pasien tidak
beraktifitas seperti tampak gelisah
biasa, pasien - Perilaku tegang dari cukup
mengatakan sedikit meningkat (2) menjadi
cemas dan takut, cukup menurun (4)
pasien tampak cemas Menurun : pasien tampak
tenang
- Tekanan darah dari cukup
meningkat (2) menjadi
cukup menurun (4)
32
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik
Reduksi Ansietas
Observasi
1. Identifikasi saat tingkat
ansietas berubah
Edukasi
1. Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien
Kolaborasi
1. Pelaksanaan kolaborasi
pemberian analgesik
Dinda
Reduksi Ansietas
Observasi
1. Meninjau kesiapan dan
kemampuan mengidentifikasi
perubahan tingkat ansietas
Edukasi
1. Menganjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien selama
proses pengobatan
Nanda
 Menurun : tekanan darah
pasien menurun dan stabil
- Frekuensi nadi dari cukup
meningkat (2) menjadi
cukup menurun (4)
Menurun : frekuensi nadi
pasien stabil

33
(Post Operasi)

HARI/ DIAGNOSA PERENCANAAN

TGL/JAM KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
Senin, Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
13/02/2023 berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam,
13.15 WIB agen pencedera fisik tingkat nyeri menurun dengan Observasi Observasi
dibuktikan dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi skala nyeri 1. Meninjau kesiapan dan
pasien mengeluhkan - Keluhan nyeri dari cukup kemampuan mengidentifikasi
nyeri post op meningkat (2) menjadi skala nyeri
cukup menurun (4) 2. Monitor efek samping 2. Memantau adanya efek
Menurun : pasien tidak penggunaan analgesik samping pemberian analgesic
mengeluh nyeri Terapeutik Terapeutik
- Meringis dari cukup 1. Fasilitasi istirahat dan 1. Pelaksanaan menunjang
meningkat (2) menjadi tidur siklus tidur
cukup menurun (4) Edukasi Edukasi
Menurun : pasien tampak 1. Anjurkan memonitor 1. Penerapan monitoring nyeri
tenang nyeri secara mandiri secara mandiri
- Tekanan darah dari cukup Kolaborasi Kolaborasi
meningkat (2) menjadi 1. Kolaborasi pemberian 1. Pelaksanaan kolaborasi
cukup menurun (4) analgetik pemberian analgesik
Menurun : tekanan darah
pasien menurun dan stabil
Dinda

34
 - Frekuensi nadi dari cukup
meningkat (2) menjadi
cukup menurun (4)
Menurun : frekuensi nadi
pasien stabil
Resiko infeksi Setelah dilakukan asuhan
berhubungan dengan keperawatan 3 x 24 jam, tingkat
efek prosedur operasi infeksi menurun dengan kriteria
dibuktikan dengan hasil:
terdapat luka post op - Kebersihan badan dari
pada humerus distal, cukup menurun (2) menjadi
balutan luka post op cukup meningkat (4)
tampak bersih Meningkat : pasien
mampu menjaga
kebersihan badannya
- Kemerahan dari cukup
meningkat (2) menjadi
cukup menurun (4)
Menurun : area operasi
pasien tidak tampak
kemerahan
35
Edukasi Pencegahan Infeksi
Observasi
1. Periksa kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik
2. Ajarkan cara merawat
kulit pada area yang
edema
3. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka operasi
Edukasi Pencegahan Infeksi
Observasi
1. Meninjau kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
Edukasi
1. Memberikan informasi
tentang tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik
2. Penerapan cara merawat kulit
area edema
3. Penerapan mengidentifikasi
kondisi luka operasi
Hazin
D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Nama Pasien / No RM : Nn. Z / 444xxx
Ruang : 21

Hari/Tgl/ DIAGNOSA
PELAKSANAAN EVALUASI
Shif KEPERAWATAN
Senin, Nyeri akut berhubungan Senin, 13 Februari 2023 Senin, 13 Februari 2023
13/02/2023 dengan agen pencedera fisik Pukul 13.30 WIB Pukul 14.00 WIB
Shif Pagi dibuktikan dengan Pasien 1. Mengidentifikasi skala nyeri
mengeluhkan nyeri pada S:
tangan kiri atas Nanda - Pasien mengeluh nyeri pada tangan
kiri atas
Pukul 13.40 WIB - Pasien mengatakan nyeri dirasakan
1. Memonitor efek samping semenjak kecelakaan lalu lintas
penggunaan analgesik seperti tertusuk di tangan atas dengan
2. Memfasilitasi istirahat dan tidur skala nyeri 5 secara terus menerus
O:
- Pasien tampak meringis
Nanda A : Masalah keperawatan nyeri akut
berhubungan dengan agen pencedera
fisiologis belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri

36

Ansietas berhubungan
dengan krisis situasional
dibuktikan dengan pasien
ingin segera dioperasi supaya
bisa segera pulang ke rumah
dan bisa beraktifitas seperti
biasa, pasien mengatakan
sedikit cemas dan takut,
pasien tampak cemas
2. Kolaborasi pemberian analgetik
Nanda
Senin, 13 Februari 2023 Senin, 13 Februari 2023
Pukul 13.30 WIB Pukul 14.00 WIB
1. Identifikasi saat tingkat ansietas
berubah S:
2. Anjurkan keluarga untuk tetap - Pasien mengatakan sedikit cemas dan
bersama pasien takut.
O:
Nanda - Pasien tampak cemas
- Vital sign
- TD = 117/70 mmHg
- Nadi = 84 x/menit
- Suhu = 36.4 0C
- RR = 20 x/menit
- SPO2 = 99%
A : Masalah keperawatan ansietas
berhubungan dengan krisis
situasional belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi saat tingkat ansietas
berubah
37

Selasa, Nyeri akut berhubungan
14/02/2023 dengan agen pencedera fisik
Shif Pagi dibuktikan dengan Pasien
mengeluhkan nyeri pada
tangan kiri atas
Selasa, 14 Februari 2023
Pukul 13.00 WIB
1. Mengidentifikasi skala nyeri
2. Memfasilitasi istirahat dan tidur
Dinda -
38
2. Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien
Nanda
Selasa, 14 Februari 2023
Pukul 13.40 WIB
S:
- Pasien mengeluh nyeri pada tangan
kiri atas setelah di operasi
Pasien mengatakan nyeri seperti
tertusuk di tangan atas dengan skala
nyeri 6 secara terus menerus
O:
- Pasien tampak meringis
A : Masalah keperawatan nyeri akut
berhubungan dengan agen pencedera
fisiologis belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
2. Kolaborasi pemberian analgetik
Dinda
Resiko infeksi berhubungan
dengan efek prosedur operasi
dibuktikan dengan terdapat
luka post op pada humerus
distal, balutan luka post op
tampak bersih
Selasa, 14 Februari 2023
Pukul 13.10 WIB
1. Periksa kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
2. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistemik
Dinda 5. Terdapat luka post op pada humerus
Pukul 13.20 WIB
1. Ajarkan cara memeriksa kondisi
luka operasi
Dinda
Selasa, 14 Februari 2023
Pukul 13.40 WIB
S:
- Pasien mengatakan sudah paham cara
memeriksa kondisi lukanya
O:
distal
6. Balutan luka post op tampak bersih
7. Terpasang infus RL pada tangan
kanan 20 tpm
8. Suhu = 36.4 0C
A : Masalah keperawatan resiko infeksi
berhubungan dengan efek prosedur
operasi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Ajarkan cara merawat kulit pada
area yang edema
2. Ajarkan cara memeriksa kondisi
luka operasi

Dinda

39
 Rabu, Nyeri akut berhubungan
15/02/2023 dengan agen pencedera fisik
Shif Pagi dibuktikan dengan Pasien
mengeluhkan nyeri pada
tangan kiri atas
Resiko infeksi berhubungan
dengan efek prosedur operasi
dibuktikan dengan terdapat
luka post op pada humerus
distal, balutan luka post op
tampak bersih
Rabu, 15 Februari 2023 Rabu, 15 Februari 2023
Pukul 11.30 WIB Pukul 12.00 WIB
1. Mengidentifikasi skala nyeri
S:
- Pasien mengeluh nyeri pada tangan
Hazin kiri atas setelah di operasi dengan
skala nyeri 3 secara terus menerus
O:
- Pasien tampak tenang dan tidak
meringis
A : Masalah keperawatan nyeri akut
berhubungan dengan agen pencedera
fisiologis teratasi
P : Hentikan intervensi
Hazin
Rabu, 15 Februari 2023 Rabu, 15 Februari 2023
Pukul 11.45 WIB Pukul 12.00 WIB
1. Ajarkan cara merawat kulit pada
area yang edema S:-
2. Ajarkan cara memeriksa kondisi O:
luka operasi 9. Terdapat luka post op pada humerus
distal
Hazin 10. Balutan luka post op tampak bersih
40
 11. Terpasang infus RL pada tangan
kanan 20 tpm
12. Suhu = 36.4 0C
A : Masalah keperawatan resiko infeksi
berhubungan dengan efek prosedur
operasi teratasi
P : Hentikan intervensi

Hazin

41
 BAB IV
PEMBAHASAN

Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan pada Nn. Z dengan Gangguan Rasa

Nyaman dengan Diagnosa Medis Open Fraktur Humerus di Ruang Cempaka 2
RSUD Sleman ini dilakukan dengan menggunakan pendekatan proses Keperawatan
Medikal Bedah II mulai dari pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan
dengan menentukan skala prioritas, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi, dan
dokumentasi, selama 3 hari mulai tanggal 13 Februari 2023 – 15 Februari 2023.

Adapun tujuan dari analisis kasus berdasarkan teori ilmiah adalah melihat
kesenjangan antara kasus yang nyata dengan teori dan hambatan pada pelaksanaan
asuhan keperawatan. Proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang
sistematis dalam melakukan asuhan keperawatan pada individu, kelompok, dan
masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respon
pasien terhadap penyakitnya. Proses keperawatan secara sistematis dalam
memecahkan masalah keperawatan dengan menggunakan metode ini, perawat
dapat mendemonstrasikan tanggung gugat dan tanggung jawab pada pasien,
sehingga kualitas keperawatan semakin meningkat, Tarwoto dan Wartinah (2015).

A. Pengkajian
Pengkajian adalah suatu tahapan dimana seorang perawat mengambil
informasi terus menerus terhadap anggota keluarga yang dibinanya. Proses
pengkajian dimulai dengan mengumpulkan informasi secara terus menerus,
data dikumpulkan secara sistematis, kemudian diklarifikasikan dan
dianalisis.
a. Data yang ada di teori dan ada pada kasus
Pasien mengatakan nyeri dirasakan semenjak kecelakaan lalu lintas
seperti tertusuk di tangan atas dengan skala nyeri 5 secara terus menerus.
Hal ini sejalan dengan apa yang diungkapkan oleh Black dan Hawks
(2014) Radiografi (sinar-x) dapat menunjukkan keberadaan cedera
tulang, tetapi tidak mampu menunjukkan otot atau ligamen yang robek,

42
 saraf yang putus, atau pembuluh darah yang pecah sehingga dapat
menjadi komplikasi pemulihan klien.
b. Data yang ada pada teori tetapi tidak ada pada kasus
Ketika dilakukan pengkajian dan implementasi tidak ditemukan data
yang tidak sesuai dengan teori mengenai penyakit fraktur.
c. Data yang tidak ada di teori tetapi ada pada kasus
Ketika dilakukan pengkajian dan implementasi tidak ditemukan data
yang tidak sesuai dengan teori mengenai penyakit fraktur.

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis mengenai respon
individu, keluarga dan komunitas terhadap masalah kesehatan/ proses
kehidupan yang actual dan potensial. Tipologi dari diagnosis keperawatan
keluarga antara lain, aktual yaitu saat dilakukan pengkajian didapatkan data
mengenai tanda dan gejala dari gangguan kesehatan, risiko yaitu sudah ada
data yang menunjang namun belum terjadi gangguan dan potensial yaitu
keluarga dalam keadaan sejahtera sehingga kesehatan individu maupun
keluarga dapat ditingkatkan.
a. Diagnosa yang ada pada teori dan ada pada kasus
1) Nyeri Akut
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual atau fungsional dengan onset mendadak
atau lambat dan berinteraksi ringan hingga berat yang berlangsung
kurang dari tiga bulan (PPNI, 2016) diantaranya :
a) Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma)
b) Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)
c) Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, dan latihan fisik
berlebihan).
b. Diagnosa yang ada pada teori tetapi tidak ada pada kasus
Ketika dilakukan pengkajian dan implementasi tidak ditemukan data
yang tidak sesuai dengan teori mengenai penyakit fraktur.

43
 c. Diagnosa yang tidak ada pada teori tetapi ada pada kasus
Ketika dilakukan pengkajian dan implementasi tidak ditemukan data
yang tidak sesuai dengan teori mengenai penyakit fraktur.
C. Intervensi Keperawatan
Perencanaan keperawatan adalah suatu proses di dalam pemecahan
masalah yang merupakan keputusan awal tentang sesuatu apa yang akan
dilakukan, bagaimana dilakukan, kapan dilakukan, siapa yang melakukan dari
semua tindakan keperawatan.
a. Intervensi ada pada teori dan ada pada kasus
1. Pasien dan keluarga mampu mengidentifikasi skala nyeri
2. Pasien dan keluarga pasien dapat memonitor efek samping penggunaan
analgesik
3. Keluarga mampu memberikan fasilitasi istirahat dan tidur pada pasien
b. Intervensi yang ada pada teori tidak ada pada kasus
Tidak ada
c. Intervensi yang tidak ada pada teori dan ada pada kasus
Tidak ada
d. Rencana keperawatan yang tidak dilaksanakan
Tidak ada
D. Evaluasi
Menurut Meirisa (2013), Evaluasi merupakan tahap akhir yang
bertujuan untuk menilai apakah tindakan keperawatan yang telah dilakukan
tercapai atau tidak untuk mengatasi suatu masalah. Tujuan dari evaluasi ini
adalah untuk mengakhiri rencana tindakan keperawatan, dan memodifikasi
rencana tindakan keperawatan, meneruskan rencana tindakan keperawatan.
a. Evaluasi berdasarkan diagnosa keperawatan yang muncul
Adapun evaluasi berdasarkan diagnosa keperawatan prioritas yang muncul
pada Nn. Z adalah sebagai berikut :
1) Diagnosa keperawatan yang sudah teratasi
a) Nyeri akut hasil yang sudah teratasi
- Pasien dan keluarga mampu mengidentifikasi skala nyeri

44
 - Pasien dan keluarga pasien dapat memonitor efek samping
penggunaan analgesik
- Keluarga mampu memberikan fasilitasi istirahat dan tidur pada
pasien
b) Risiko infeksi hasil yang sudah teratasi
- Pasien dan keluarga mampu merawat kulit pada area yang
edema
- Pasien dan keluarga mampu memeriksa kondisi luka operasi
4. Dokumentasi
Menurut Fishbach (2016) dokumentasi merupakan suatu dokumen yang
berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan
pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan.
Hal-hal yang didokumentasikan adalah tindakan keperawatan yang
dilakukan, waktu, tanggal, tanda tangan, nama terang, reaksi subjektif dan
reaksi objektif dari pasien setelah dilakukan tindakan keperawatan.

45
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan
Setelah dilakukan pengkajian terhadap Nn. Z, penulis memperoleh hasil
data dan menemukan diagnosa pre operasi yaitu, nyeri akut b.d agen pencedera
fisik d.d pasien mengeluhkan nyeri pada tangan kiri atas, dan ansietas b.d. krisis
situasional d.d. pasien ingin segera dioperasi supaya bisa segera pulang ke
rumah dan bisa beraktifitas seperti biasa. Sedangkan diagnosa post operasi
yaitu, nyeri akut b.d. agen pencedera fisik d.d. pasien mengeluhkan nyeri post
op dan resiko infeksi b.d. efek prosedur operasi d.d. terdapat luka post op pada
humerus distal. Dalam menyusun rencana keperawatan, penulis menggunakan
format pengumpulan data, penyebab, masalah dimana intervensi yang
diterapkan mencakup semua kriteria dalam penerapan rencana keperawatan
sesuai dengan teori.
Implementasi yang dilakukan untuk diagnosa pre operasi nyeri akut b.d
agen pencedera fisik yaitu mengidentifikasi skala nyeri, memberikan analgetik,
dan melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital. Implementasi yang dilakukan
untuk dianosa keperawatan ansietas b.d. krisis situasional meliputi
mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah dan menganjurkan keluarga tetap
bersama pasien. Implementasi yang dilakukan untuk diagnosa post operasi
nyeri akut b.d agen pencedera fisik yaitu mengidentifikasi skala nyeri, dan
memberikan kolaborasi analgetik. Implementasi yang dilakukan untuk diagnosa
risiko infeksi b.d prosedur operasi yaitu menjelaskan tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistemik, mengajarkan cara memeriksa kondisi luka operasi, dan
mengajarkan cara merawat kulit pada area yang edema. Setelah dilakukan
implementasi, penulis melakukan evaluasi kepada pasien. Masalah yang
dialami oleh pasien teratasi sebagian yaitu skala nyeri berkurang, meringis
menurun, pasien sudah tenang, dan balutan luka post op tampak bersih.

46
B. Saran
Demikian laporan “Asuhan Keperawatan Medikal Bedah II Pada Nn.Z
Dengan Gangguan Rasa Nyaman Dengan Diagnosa Medis Open Fraktur
Humerus Di Ruang Cempaka 2 Rsud Sleman” yang dapat penulis susun dan
penulis sangat menyadari laporan asuhan keperawatan ini jauh dari
kesempurnaan. Maka itu kritik dan saran yang membangun demi perbaikan dan
pengembangan sangat penulis harapkan sehingga dapat menambah
pengetahuan bagi penulis dan pembaca.

47
 DAFTAR PUSTAKA

Black, J dan Hawks, J. 2014. Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen Klinis

untuk Hasil yang Diharapkan (miring). Dialihbahasakan oleh Nampira R.
Jakarta: Salemba Emban Patria
Carpintero, P., Caeiro, J., Morales, A., Carpintero, R., Mesa, M., Silva, S. (2014).
Complications of Hip Fractures: A Review. World Journal of Orthopedics.
Vol. 5 (4), 402 – 411.
Devi Mediarti, Rosnani & Sosya, (2015) Pengaruh Pemeberian Kompres Dingin
Terhadap Nyeri Pada Pasien Fraktur Ekstremitas Tertutup Di IGD RSMH
Palembang Tahun 2012, Jurnal Kedokteran Dan Kesehatan Volume 2 No 3
Oktober 2015 : 253-260
Kemenkes RI. 2018. “LaporanNasional_RKD2018_Final.Pdf.” Riskesdas 2018.
Purwanti, Ririn & Wahyu Purwaningsih. 2013. Pengaruh Latihan Range Of Motion
(ROM Aktif Terhadap Kekuatan Otot Pada Pasien Post Operasi Fraktur
Humerus Di RSUD Dr. Moewardi. GASTER Vol. 10 No. 2 Hal 42- 52
Risnah, at.al. (2019). Terapi Non Farmakologi Dalam Penanganan Diagnosis Nyeri
Pada Fraktur :Systematic Review.
http://journal.uinalauddin.ac.id/index.php/join/article/view/10708
Ropyanto, C.B, T Sitorus, and T Eryando. 2013. “Analisis Faktor-Faktor Yang
Berhubungan Dengan Status Fungsional Paska Open Reduction Internal
Fixation (Orif) Fraktur Ekstremitas.” Jurnal Keperawatan Medikal Bedah 1 (2):
81–90. https://jurnal.unimus.ac.id/index.php/JKMB/article/view/1097.
Sudrajat, Ace, Wartonah, Eska Riyanti, and Suzana. 2019. “Self Efficacy
Meningkatkan Perilaku Pasien Dalam Latihan Mobilisasi Post Operasi ORIF
Pada Ekstremitas Bawah.” Jural Ilmu Dan Teknologi Kesehatan 6 (2).
Tim Pokja SDKI PPNI. 2018. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonasia.
Tim Pokja SLKI PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonasia.

48
Tim Pokja SIKI PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonasia.
Wiarto. Giri. 2017. Tanggap Darurat Bencana Alam. Jogjakarta. Gosyen
Publishing.

49