PERSYARATAN PENETAPAN RUMAH SAKIT ATAU INSTITUSI KESEHATAN (RS/IK)

PENGUJI KESEHATAN PELAUT

Sesuai peraturan Dirjen Perhubungan Laut Nomor HK 103/1/5/DJPL-13 tanggal 8 April 2013
Tentang Tata Cara Pelaksanaan Pengujian dan Penilaian Tingkat Kesehatan Bagi Pelaut
danTenaga Penunjang Keselamatan Pelayaran

(1) Sarana kesehatan serendah-rendahnya Rumah Sakit Tipe C / Klinik Utama / Kantor
Kesehatan Pelabuhan yang ditetapkan oleh instansi yang membidangi kesehatan dan
mempunyai rujukan spesialis mata dan THT.

(2) Mengajukan permohonan kepada Direktur Jenderal Perhubungan Laut melalui Kepala
Balai Kesehatan Kerja Pelayaran (format terlampir)

(3) Melampirkan fotocopy surat keterangan akreditasi Rumah Sakit atau surat izin
penyelenggaraan institusi kesehatan yang masih berlaku

(4) Daftar nama Tim Penguji Kesehatan yang ditandatangani oleh Direktur/ pimpinan RS/IK
(format terlampir)

(5) Melampirkan fotocopy Surat Ijin Praktek (SIP) bagi Dokter dan Surat Ijin Kerja (SIK) bagi
tenaga paramedis yang masih berlaku

(6) Melampirkan daftar sarana prasarana yang dimiliki (format terlampir)

(7) Melampirkan fotocopy dokumen kalibrasi alat (format terlampir)

(8) Sistem Manajemen mutu (format terlampir)

Nomor : Malang, 12 Juni 2023
Klasifikasi :
Lampiran :
Perihal : Surat pengantar dokumen permohonan Kepada

Yth Kepala Balai Kesehatan

Kerja Pelayaran

di

JAKARTA

1. Sehubungan dengan Pengumuman di website bkkp.dephub.go.id tanggal 09

Juni 2023 tentang Penunjukkan Rumah Sakit/Klinik Utama sebagai tempat
pengujian kesehatan pelaut.

2. Berdasarkan butir 1 (satu) di atas, bersama ini kami sampaikan dokumen

permohonan Rumah Sakit/Klinik Utama Karya Nusantara Medica , mohon
kiranya dapat diproses lebih lanjut untuk ditetapkan sebagai tempat pengujian
kesehatan pelaut:

3. Demikian disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terimakasih

DIREKTUR RS/KLINIK UTAMA

Sri Hadiyanti,Amd.Kes
Nomor : Malang, 12 Juni 2023
Klasifikasi :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Penetapan Kepada
RS/IK Penguji Kesehatan
Pelaut dan Penunjang Yth. Direktur Jenderal Perhubungan Laut
Keselamatan Pelayaran Cq. Kepala Balai Kesehatan
Kerja Pelayaran

di

JAKARTA

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : SRI HADIYANTI,Amd.Kes
Alamat Tempat Kerja : Jl.Maninjau Raya 33-35 Sawojajar,Kota Malang
Pekerjaan : Direktur
Alamat Rumah : PERUM PERMATA JINGGA WEST AREA BLOK E-31
RT/RW : 010/006
Kelurahan : TUNGGULWULUNG
Kecamatan : LOWOKWARU
Kota : MALANG
Telp : +62 852-3473-0108
Status Badan Hukum : .................................................................
Nama Badan Hukum : .................................................................
Alamat Badan Hukum : .................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan izin penetapan RS/IK Penguji Kesehatan Pelaut pada :
Nama Sarana : KLINIK UTAMA KARYA NUSANTARA MEDICA
Alamat : Jl.Maninjau Raya 33-35 Sawojajar,Kota Malang
RT/RW : 006/008
Kelurahan : SAWOJAJAR
Kecamatan : KEDUNGKANDANG
Kota : KOTA MALANG
Telp : 0341 714163 / +62 813-3327-2853
Email : karyanusantaramedica@gmail.com
Penanggung Jawab : dr.PETRINA KEMALA DEWI,Sp.PD

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan syarat-syarat yang dibutuhkan berdasarkan
Pasal 11 ayat 1 Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Laut Nomor HK 103/1/5/DJPL-13 tanggal
8 April 2013 Tentang Tata Cara Pelaksanaan Pengujian dan Penilaian Tingkat Kesehatan Bagi Pelaut
dan Tenaga Penunjang Keselamatan Pelayaran

Malang, 12 Juni 2023

MateraiRp. 6000,-

( SRI HADIYANTI,Amd.Kes )
SUSUNAN TIM PENGUJI

a. Dibuatkan surat keputusan tim penguji dari RS/IK pemohon

Nomor sk :……………………….tanggal ………………..

b. Susunan tim penguji

STATUS KEPEGAWAIAN
NO JABATAN NAMA
TETAP PARUH WAKTU
1. Ketua Tim 1.
2. Dokter Umum 1. dr.RORO PUJI WATY
2. dr SOFI NUR FITRIA
3. dr. NUR ALFI DINARI
3. Dokter Gigi 1.
4. Dokter Spesialis 1.
Mata
5. Dokter Spesialis 1.
THT
6. Dokter Spesialis 1.dr.PETRINA KEMALA
Penyakit Dalam DEWI,Sp.PD
7. Dokter Spesialis 1.dr. I PUTU ADI SANTOSO
Patologi Klinik
8. Dokter Spesialis 1.
Jantung
9. Dokter Spesialis 1.dr. DINI RACHMA
Radiologi ERAWATI,Sp.Rad
10. Psikologi 1.
11. Perawat Umum 1. BETTI EKA PURNAMASARI
2.Ns.SOFIE PUSPITA SARI,S.Kep
3. ETA OKTAVIANA,A.Md.Kep
4.
12. Analis 1.RIRIN ERNAWATI,S.Tr.Kes
2. DWI FITRIANTI,A.Md.Kes
Laboratorium 3.EGA HAFIDHATUL
AWALIYAH,A.Md.Kes
13. Penata rontgen 1.YULIANTO TRI
SAPUTRA,A.md.Rad
14. Rekam Medis
15. Penata 1.PURI FEBRIAN TEGAR
Administrasi SANTOSO
SARANA DAN PRASARANA
GEDUNG
N Tidak
Ruang Peralatan Ada Keterangan
o Ada
1. RUANG FISIK 1. Timbangan badan
PEMERIKSAAN
2. Pengukur tinggi
badan
3. Spygmomanometer
4. Reflex Hammer
5. Stetoscope
6. Penlight
7. Tempat Tidur
Periksa
8. Termometer
9. Depressor Tongue
10. Washtafel
11. Sterilizer
THT 1. Head Lamp
2. Speculum Hidung
3. Speculum Telinga
4. Garpu Tala
5. Audiometer
6. Otoscope
MATA 1. Ischiara book (38
Plate)
2. Snelen Test Chart
3. Campimeter
4. Trial Frame
5. Ophtalmoscope
GIGI DAN 1. Dental Unit
MULUT 2. Dental Rontgen
3. Diagnostic
Instrument
ALAT KELAMIN 1. Spygmomanometer
LUAR DAN
KANDUNGAN 2. Stetoscope
3 Meja Gynaecologi
4. Instrument
Gynaecologi
5. Lampu
Gynaecologi
LABORATORIUM 1 Centriffuge
2 Hematologi
Analizer
3 Microscope
Binoculair
4 Sterilizer
5 Kimia Analizer
6 Imunologi Analizer
7 Drug Analizer
8 Urinometer
Complete
9 Rotator
10 Medical refrigator
11 Timer Interval
12 Lemari Instrument
RONTGEN 1 Pesawat X-Ray
2 Automatic
 Processing Film
3 CR/DR
4 Ruang
Pemeriksaan
5 Cassete 35 x 35 +
IS
6 Cassete 30 x 40
+IS
7 Hanger 35 x 35
8 Hanger 30 x 30
9 Apron/Tabir
Proteksi
10 Dryers
11 Lead Marker
12 Developer & Fixer
Tank
13 Lampu Baca Foto
14 Safety Light
15 ID Printer
JANTUNG 1 EKG
2 Tempat Tidur
3 Kursi
4 Meja
PSIKOLOGI 1 SPM
2 APM
3 WAIS
4 WARTEGG
5 EPPS
6 RORCHACH
7 OSI
8 IST
9 SERIBAKAT
10 KREPLIN
11 STOP WATH
12 PENSIL
STAEDLER
13 GRAFIS
2. RUANG TUNGGU 1 TELEVISI
2 PAPAN
INFORMASI
3 ALUR PENGUJIAN
4 JARINGAN
INTERNET
5 KURSI TUNGGU
3. RUANG 1 KOMPUTER
ADMINISTRASI/IT 2 PRINTER
3 LEMARI ARSIP
4 JARINGAN
INTERNET
5 KURSI
6 MEJA
4. RUANG REKAM 1 LEMARI ARSIP
MEDIS
2 KURSI
3 MEJA
 MELAMPIRKAN BUKTI SERTIFIKASI UJI KALIBRASI PERALATAN KESEHATAN

No NAMA ALAT MERK TYPE NOMOR SERTIFIKAT INSTANSI YANG KETERANGAN

MODEL SERI PENGUJIAN/KALIBRASI MENGUJI/MENGKALIBRASI
BERLAKU S.D

1 Pesawat X-Ray

2 Hematologi Analizer

3 Kimia Analizer

4 Audiometer

5 EKG

6 Spygmomanometer
 SISTEM MANAJEMEN MUTU (QUALITY MANAGEMENT SYSTEM) :

SISTEM MANAJEMEN MUTU

NO

Pernyataan Visi misi Rumah Sakit / Institusi Kesehatan yang ditandatangani

1
Pimpinan

2 Perincian Strategi Rumah Sakit/Klinik Utama

3 Perincian Sasaran Mutu

4 Bagan Struktur Organisasi

5 Auditor Internal

Standar Operasional Prosedur (SOP) tentang :

a. Pemeriksaan Fisik Diagnostik
b. Pemeriksaan Pancaindera Penglihatan (Visus dan Buta warna)
c. Pemeriksaan Pancaindera pendengaran (Audiometri)
d. Pemeriksaan Laboratorium
e. Pemeriksaan Radiologi
6 f. Pemeriksaan EKG
g. Pemeriksaan Spirometri
h. Adminstrasi dan Rekam Medis
i. Penginputan data dan Pencetakan Sertifikat
j. Pemeriksaan Psikologi