PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

RSUD. ABDUT WAHAB SJAHRANIE SAMAR]NDA

Jln. Dr. Soetomo Samarinda 75123
Telpon (0541) 738118 (Hunting System) Fax. (05411747793

KEPUTUSAN PLT DIREXTUR RSUD. ABDUL WAHAS S]AHNANIE SAMARINDA

NoMoR :8oo/xEpEG / \t) L lx/20l9
TENTANG '
NM RCA (ROOT CAUSE ANALYSIS} INSIDEN sENNNEL DI INSTALASI GAWAT
DARURAT RSUD. ABDUL WAHAB SJAHRANIE

PtT. DIREKTUR RSUD. AEDUL WAHAB S,JAHRANIE

Menimbang a. bahwa untuk upaya tindak lanjut insiden sentinel di

lnstalasi Gawat Darurat maka perlu adanya Tlm RCA
(Root Couse Anolysis) RSUD. Abdul Wahab Sjahranie
guna perbaikan peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien;
b. bahwa sesuai dengan maksud tersebut diatas perlu
diterbitkan keputusan Plt. Direktur RSUD. Abdul
Wahab Sjahranie.

Mengingat 1. Undant-Undang No, 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran;
2. Undang-Undang Rl Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor zl4 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4, Keputusan Menteri Kesehatan Rl
Nomor
tlSUMet €tlwvq 1999 tentang Sbnd.r pelayamn
Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan No.
1333/MENK6/SVXI/1999 tentary Standar Pelayanan
Rumah Sakit;
5. P€ratwan Mest€ri l€sehatan Rl No.
269lMenkeslPetllll/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Dokter;
7. ll
Peraturan Menteri Kesehatari Rl Nofiror tahun 2017
tentanS Keselamatan Pasien Rumah Sakiu
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PLT. DIREKTUR RSUD. ABOUL WAHAB

SJAHRANIE TENTANG TIM RCA (ROOT CAUSE ANALYSIS}
INSIDEN SENTINEL Dl INSTAI.ASI GAWAT DARURATj
KESATU : Mengangkat dan menetapkan ketua dan angSota Tim RCA
diRSUD. Abdul Wahab Sjahranie dengan insiden ters€but
dlatas sebagimana tertera dalam lampiran keputusan ini;
KEDUA : Tugas, fungsi dan wewenang Iim RCA (Root Cause
Analysis) RSUD. Abdul Wahab Siahranie dimakud dalam
diktum kesatu yakni :
1. Menemukan akar masalah agar dapat ditangtulangi
dengan tepat dalam pelayanan medis.
2. Melakukan klasifikasi insiden dan prioritas masalah
seberapa berat dampak dari masalah itu dan seberapa
sering masalah itu teriadi.
3. MenSumpulkan data dan informasi untuk memperoleh
gambaran seobyektif mungkin atas peristiwa yang
telah teriadi, dimana data tersebut diperlukan untuk
melengkapi fakta yang terjadi.
4. Menganalisis seclra intensif insiden dan melakukan
perubahan untuk meningkatkan klneria serta
keselamatan pasien.
5. Mengidentifikasi dan memprioritaskan masalah.
6. Menganalisa untuk mencari faktor yang berperan.
7. Menyusun rekomendasi penyelesaian masalah.
8. Membuat laporan RCA seluruh kegiatan pelaksanaan
RcA mulai dari awal sampai rekomendasi yang
diberikan dan melaporkan kepada Plt. Direktur RSUD.
Abdul Wahab Sjahranie.
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat diterbitlannya keputusan
ini dibebankan pada RSUD. Abdulwahab Siahranie;
KEEMPAT : Kepubsan inl berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak
tanSgal ditetapkan bila kemudian hari diketemukan
k€keliruan akan diadakan perbaikan sebagimana mestinya.

Ditetapkandi :Samarinda
Pada tanrral : l Oktober 2019
PLT. DIRE KTU
RSUD. AB AHAE SJAHRANIE,

dr. DAVID HARIADI MASJHOER. So.OI

PEMBINA TK. I

NrP. 195503141998031001
 TAMPIRAN I(EPUTUSAN PTT, DIREKTUR RSUD A. WAHAB SJAHRANIE
NoMoR :800/XEPEG I l tlL
TENTANG ^l2ot9
NAMA.NAMA TIM RCA (ROOT UUSE ANALYSI9 TNSIDEN SENTINEL DI
GAWAT DARURAT R5UD. ABDI'L WAHAB s]AHRANIE

Ketua i dr. SaEia sewu, Sp.An

Sekretarls ; Ns, Swarti Pandiangan, S.Kep

Ant8ota : 1. dr. Nurliana Adriati Noor, MARS

2. dr. Mulyono, Sp-An

3. dr. Daniel Umar, Sp.F, SH

4. Wahyu Nhira Utami, S.Psl, M.Psi

5. Ns. lumberi, s.Kep

Ditetapkan di i Samarinda
Pada tangSal : 1 Oktober 2019

PLT. DIREKTUR
RsUD. ABDUL SJAHRANIE,

dr. DAVID HARIADI MAS.IHOER. Sp.OT

PEMBINA TK. I

NrP. 196503141998031001

}'