P E M E R I N T A H K O T A K E D I R I

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN

JL. Wakhid Hasyim No. 64 Telp/Fax (0354) 773097
email : rsud_gambiran@yahoo.com
K E D I R I
Kode Pos 64114

KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD GAMBIRAN KOTA KEDIRI
NOMOR : 445 / 595 / 419.80 / 2016

PEMBENTUKAN TIM ANALISA AKAR MASALAH

( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )
DI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN KOTA KEDIRI
TAHUN 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN KOTA KEDIRI

Menimbang : a bahwa pengaturan penyelenggaraan Rumah Sakit

. bertujuan mempermudah masyarakat untuk mendapat
pelayanan kesehatan serta memberikan perlindungan
terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan
Rumah Sakit dan sumber daya manusia di Rumah Sakit
agar didapatkan pelayanan yang bermutu dan aman

b bahwa agar paradigma sebagaimana dimaksud dalam

. konsideran butir a di atas dapat terlaksana dengan baik,
diperlukan adanya Tim Analisa Akar Masalah (Root Cause
Analysis / RCA) sebagai pelaksana penyelenggaraan
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Umum Daerah Gambiran Kota Kediri;

c bahwa kebijakan dimaksud dalam konsideran butir b diatas

perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Gambiran Kota Kediri
Mengingat : 1. Undang – undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063) ;
2. Undang- undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit ;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 129/
MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standart Kesehatan
dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit;
7. Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah
Sakit Departemen Kesehatan RI 2001;
8. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit
Departemen Kesehatan RI 1994

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
GAMBIRA KOTA KEDIRI TENTANG PEMBENTUKAN TIM
ANALISA AKAR MASALAH (ROOT CAUSE ANALYSIS /
RCA) DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN
KOTA KEDIRI
KEDUA : Tim Analisa Akar Masalah (Root Cause Analysis / RCA)
sebagaimana Diktum Pertama mempunyai tugas :
1. Melakukan analisa akar masalah apabila terdapat
kejadian pada grading warna kuning atau merah;
2. Membuat laporan Root Cause Analysis / RCA
 3. Melakukan evaluasi dan monitoring apabila ada
Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Potensi Cidera (KPC) dan
Kejadian Sentinel
4. Melakukan rencana tindak lanjut setelah Root Cause
Analysis / RCA diketahui penyebabnya
KETIGA Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Di tetapkan di Kediri
Pada Tanggal 30 Agustus 2016

DIREKTUR RSUD GAMBIRAN

KOTA KEDIRI

dr. FAUZAN ADIMA, M.Kes

Pembina Tk. I
NIP. 19720226 200312 1 003
 Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Gambiran
Kota Kediri
Nomor : 445 / 595 /419.80 / 2016
Tanggal : 30 Agustus 2016

SUSUNAN KEANGGOTAAN
TIM ANALISA AKAR MASALAH
( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN
KOTA KEDIRI

NO JABATAN DALAM PANITIA NAMA

I KETUA TIM RCA RENY CANDRA, SKep Ns

II SEKTRETARIS YOGI AHMADI, SKep Ns

1. AGUS EDY SUNARTO, Apt

III ANGGOTA
2. AMI YUDHIARTI, Ssi Apt

Di tetapkan di Kediri
Pada Tanggal 30 Agustus 2016

DIREKTUR RSUD GAMBIRAN

KOTA KEDIRI

dr. FAUZAN ADIMA, M.Kes

Pembina Tk. I
NIP. 19720226 200312 1 003

Tembusan disampaikan kepada yth :

1. Sdr. Kabag Umum dan Keuangan
2. Sdr. Ketua Komite Medik
3. Sdr. Ketua Komite Keperawatan
4. Sdr. Ketua Komite Etik
5. Sdr. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan RS
6. Sdr. Ketua KPRS
7. Seluruh Kepala Bidang / Bagian
8. Seluruh Kepala Instalasi / Ketua Panitia