KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala

berkat dan anugerah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Pedoman

Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah

gambiran Kota Kediri ini dapat selesai disusun.

Buku Pedoman ini merupakan panduan dalam upaya peningkatan mutu

pelayanan dan perlindungan terhadap keselamatan pasien di di Rumah Sakit

Umum Daerah Gambiran Kota Kediri.

Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya

atas bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Pedoman

Upaya Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah

Gambiran Kota Kediri.

Kediri ,Agustus 2015

Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

(dr Trinie Windarwati, Sp PD )

 BAB I

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk

hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari
Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan
mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan
biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan
keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam
masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan
umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan
kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah
Gambiran Kota Kediri secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi
lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun
masyarakat.

Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah

Gambiran Kota Kediri dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Gambiran
Kota Kediri. Buku panduan tersebut merupakan konsep dan program peningkatan
mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Gambiran Kota Kediri, yang disusun
sebagai acuan bagi pengelola Rumah Sakit dalam melaksanakan upaya
peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan
tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan
dilengkapi dengan indikator mutu.
2. TUJUAN

Umum : Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan

mutu pelayanan RSUD Gambiran Kota Kediri yang efektif dan
efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.
Khusus: Tercapainya peningkatan mutu pelayanan RSUD Gambiran Kota
Kediri melalui :
a. Optimalisasi tenaga, sarana, dan prasarana.
b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu
sesuai dengan kebutuhan pasien.
c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan
pengembangan pelayanan kesehatan.

3. DASAR HUKUM

a. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

1 Kesehatan;

b. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah

2 Sakit;

c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
d. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 1999 tentang
4 Perlindungan Konsumen;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
7 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
f. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
g. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 129/ MENKES/SK/II/2008 tentang
9 Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
h. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standart Kesehatan dan Keselamatan
Kerja di Rumah Sakit;
i. Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit Departemen
Kesehatan RI 2001
j. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI
1994
k. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety)
Departemen Kesehatan RI
 BAB II
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN RSUD GAMBIRAN

Agar upaya peningkatan mutu di RSUD Gambran Kota Kediri dapat

dilaksanakan secara efektif dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa
tentang konsep dasar upaya penigkatan mutu dan keselamatan pasien.

A. MUTU PELAYANAN RSUD GAMBIRAN

1. Pengertian mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian
yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment)
yang selalu dicurahkan pada pekerjaan
c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.

2. Definisi Mutu Pelayanan RSUD Gambiran Kota Kediri

Adalah derajat kesempurnaan pelayanan RSUD Gambiran Kota Kediri untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber
daya yang tersedia di RSUD Gambiran Kota Kediri secara wajar, efisien dan efektif
serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum
dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan RSUD
Gambiran Kota Kediri dan masyarakat konsumen.

3. Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu :
a. Konsumen
b. Pembayar/perusahaan/asuransi
 c. Manajemen RSUD Gambiran Kota Kediri
d. Karyawan RSUD Gambiran Kota Kediri
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi
dimensional.

4. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan Pasien
d. Kepuasan Pasien
e. Aspek Sosial Budaya

5. Mutu Terkait dengan Input, Proses, Output

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan
3 variabel, yaitu :
1). Input, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan,
bahan, teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan
kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu
pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah
dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan
kesehatan.

2). Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi

profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variabel penilaian mutu
yang penting.
 3). Output, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang
terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari
konsumen tersebut.
RSUD Gambiran Kota Kediri adalah suatu institusi pelayanan
kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini
muncul karena pelayanan di RSUD Gambiran Kota Kediri menyangkut
berbagai fungsi pelayanan, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis
disiplin. Agar RSUD Gambiran Kota Kediri mampu melaksanakan fungsi
yang demikian kompleks, harus memiliki sumber daya manusia yang
profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk
menjaga dan meningkatkan mutu, RSUD Gambiran Kota Kediri harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua
tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di RSUD Gambiran Kota
Kediri diawali dengan penilaian akreditasi RSUD Gambiran Kota Kediri yang
mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada
kegiatan ini RSUD Gambiran Kota Kediri harus menetapkan standar input,
proses dan output, serta membakukan seluruh standar prosedur yang telah
ditetapkan. RSUD Gambiran Kota Kediri dipacu untuk dapat menilai diri
(self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada
latar ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan RSUD Gambiran Kota
Kediri yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa
mengukur hasil kinerja RSUD Gambiran Kota Kediri tidak dapat diketahui
apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula.
Indikator RSUD Gambiran Kota Kediri yang disusun dengan tujuan untuk
dapat mengukur kinerja mutu RSUD Gambiran Kota Kediri secara nyata.

B. UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RSUD GAMBIRAN

peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan
kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu
pelayanan RSUD Gambiran Kota Kediri, memecahkan masalah-masalah
 yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan RSUD
Gambiran Kota Kediri akan menjadi lebih baik.
Di RSUD Gambiran Kota Kediri upaya peningkatan mutu pelayanan
adalah kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-
baiknya kepada pasien. Upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD Gambiran
Kota Kediri akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu
menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di RSUD Gambiran Kota Kediri
termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan staf penunjang.
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu
asuhan atau pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan
efisien. Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti
mutu yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah
biayanya lebih sedikit.
Berdasarkan hal di atas maka disusunlah definisi dan indikator dari
upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD Gambiran Kota Kediri
1. Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RSUD Gambiran Kota Kediri
Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif
yang menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan
berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap
pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga
pelayanan yang diberikan di RSUD Gambiran Kota Kediri berdaya guna dan
berhasil guna.
2. Indikator mutu
Indikator mutu RSUD Gambiran Kota Kediri meliputi indikator klinik,
indikator yang berorientasi pada waktu dan indikator ratio yang berdasarkan
pada efektifitas (effectivenes), efisiensi (efficiency), keselamatan (safety) dan
kelayakan (appropriateness).
4. Strategi
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan RSUD Gambiran Kota
Kediri maka disusunlah strategi sebagai berikut :
1) Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan
prinsip mutu pelayanan RSUD Gambiran Kota Kediri sehingga dapat
 menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-
masing unit kerjanya.
2) Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya
manusia di RSUD Gambiran Kota Kediri, serta upaya meningkatkan
kesejahteraan karyawan.
3) Menciptakan budaya mutu di. RSUD Gambiran Kota Kediri termasuk
di dalamnya menyusun program mutu RSUD Gambiran Kota Kediri
dengan pendekatan PDCA cycle.
5. Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur) yang
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah identifikasi
masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari seluruh
proses siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari
pendekatan pemecahan masalah ini. Masalah akan timbul apabila :
 Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat
penyimpangan
 Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
 Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.

Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan

tindakan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah
diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang
tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah
terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses
siklus akan berulang mulai tahap pertama.
 BAB III
PELAYANAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

A. TUJUAN
Komite mutu dan keselamatan pasien ini bertujuan untuk
mendukung keselamatan pasien dan mencari jalan untuk bekerja
sama lebih efektif dan efisien, untuk menjamin asuhan pasien yang
diberikan aman dan bermutu tinggi.

B. PENGERTIAN
a. KMKP adalah singkatan dari Komite Mutu Dan Keselamatan
Pasien. PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)
merupakan upaya meningkatkan mutu secara keseluruhan
dengan terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan
staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik.
b. Upaya Peningkatan Mutu adalah upaya terus menerus yang
berkesinambungan untuk mencapai mutu yang tinggi. Mutu
adalah sesuatu yang bersifat persepsi dan dipahami berbeda
oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas
sesuatu hal.
c. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem dimana Rumah Sakit
membuat asuhan pasien lebih aman yang diwujudkan dalam
kegiatan asesmen resiko, identifikasi dan pengolaan hal yang
berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.
d. Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan
terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada
pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan
keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan
dalam jangkauan waktu tertentu selama di rumah sakit
(Firmanda. D, 2008).
e. Indikator area klinis adalah suatu variabel yang digunakan
untuk menilai perubahan dalam bidang klinis.
f. Indikator Area Manajemen adalah suatu variabel yang
digunakan untuk menilai perubahan dalam bidang manajemen.
g. Indikator Keselamatan Pasien adalah suatu variabel yang
digunakan untuk menilai perubahan dalam keselamatan pasien.
h. Kejadian Sentinel adalah KTD yang mengakibatkan kematian
atau cidera yang serius.
i. Kejadian Tidak Diharapkan (selanjutnya disebut KTD)
adalah kejadian tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera
pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil
j. Kejadian Nyaris Cidera (selanjutnya disebut KNC) adalah
terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
k. Kejadian Tidak Cedera (selanjutnya disebut KTC) adalah
insiden yang sudah terpapar ke pasien,tetapi tidak timbul
cedera
l. Kondisi Potensial Cidera (selanjutnya disebut KPC) adalah
kondisi atau situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cidera, tetapi belum terjadi insiden.
m. Root Cause Analysis (selanjutnya disebut RCA) adalah
suatu proses terstruktur yang menggunakan metode analitik
yang memungkinkan kita untuk bertanya “bagaimana” dan
“mengapa” dengan cara yang obyektif untuk mengungkap faktor
kausal yang menyebabkan insiden keselamatan pasien dan
kemudian menjadi proses pembelajaran untuk mencegah
insiden serupa terjadi lagi tanpa menerapkan sikap
menyalahkan.
n. Failure Mode and Effects Analysis (selanjutnya disebut
FMEA) adalah proses proaktif dalam memperbaiki kinerja
dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan
sebelum terjadi, dimana kesalahan dapat diprediksi dan
diantisipasi sehingga dampak buruk akibat kesalahan itu dapat
dihilangkan atau diminimalisir demi keselamatan pasien.
o. Manajemen Resiko adalah suatu pendekatan proaktif berupa
kegiatan klinis dan administratif yang dilakukan untuk
mengidentifikasi, mengevaluasi, dan menyusun prioritas dalam
menangani resiko cidera terhadap pasien, staf RS dan
pengunjung, serta resiko kerugian terhadap institusi RS itu
sendiri.
C. KEBIJAKAN
Kebijakan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien meliputi :
1. Penetap indikator mutu area klinis, area managemen dan sasaran
keselamatan pasien
2. Pelaporan insiden : kejadian nyaris cedera, kejadian tidak
diharapkan, sentinel
3. Komite mutu dan keselamatan pasien melakukan koordinasi
dengan PPI dan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit
(K3RS).

D. KEGIATAN
Pelaksanaan kegiatan KMKP terdiri dari :
1. PERENCANAAN KMKP
Perencanaan kegiatan KMKP ini melibatkan Direktur RSUD
Gambiran Kota Kediri beserta jajaran manajemen. Perencanaan
kegiatan tersebut dilaksanakan pada awal tahun 2014.

2. PELAKSANAAN KMKP
Kegiatan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien RSUD
Gambiran Kota Kediri terdiri dari:
a. Implementasi SPO Pelayanan Kedokteran termasuk Alur
Klinis (Clinical Pathway)
1) Memastikan adanya SPO Pelayanan Kedokteran
termasuk alur klinis yang ditetapkan pimpinan RS
2) SPO Pelayanan Kedokteran disusun oleh staf medis RS
3) Memantau implementasi Clinical Pathway di
RS,berkoordinasi dengan Komite Medis
b. Indikator RS (klinis, manajemen, Sasaran Keselamatan
Pasien)
1) Mengembangkan indikator – indikator kinerja
manejerial,mutu,dan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
serta sasaran keselamatan pasien dapat dimonitor oleh
direksi RSUD Gambiran Kota Kediri
2) Melakukan evaluasi kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien melalui pengukuran indikator mutu
dan indikator sasaran keselamatan pasien yang
dilakukan oleh unit
 3) Berkoordinasi dengan program komite PPI untuk
melakukan surveilance yang terintegrasi dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

c. Keselamatan Pasien (IKP, RISK MANAJEMEN, FMEA)

1) Melakukan manajemen resiko pada berbagai masalah
yang ditemukan dalam kegiatan pemenuhan indikator
dengan menggunakan Analisis Akar Masalah (Root
Cause Analysis/RCA) yang mencakup insiden yang
terjadi
2) Melakukan Failure Modes and Effects Analysis/FMEA
Untuk proses risiko tinggi minimum satu kali pertahun
d. Penilaian kinerja (RS, Unit Kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga
profesi, Staf)
Berkoordinasi dengan bagian SDM untuk memastikan
terdapat penilaian kinerja terhadap semua staf
e. Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
Berkoordinasi dengan Direktur dan keuangan untuk
memastikan dilakukan evaluasi terhadap pihak ketiga yang
bekerjasama dengan RS
f. Diklat KMKP
Mutu dan Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua
program orientasi dan pelatihan di RSUD Gambiran Kota
Kediri dan dilaksanakan evaluasi dengan pre dan post test
bekerjasama dengan bagian diklat RSUD Gambiran Kota
Kediri
 BAB IV
KEGIATAN UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

1. PENENTUAN INDIKATOR PENINGKATAN MUTU

a. Indikator Area Klinis.

1. Asesmen Pasien
2. Laboratorium
3. Radiologi
4. Prosedur bedah
5. Penggunaan Antibiotik
dan obat lainnya
6. Medication Error dan
KNC
7. Penggunaan anestesi
dan sedasi
8. Penggunaan darah dan
produk darah
9. Ketersediaan, isi dan
penggunaan Rekam
Medis
10. Pencegahan dan
pengendalian Infeksi

b. Indikator Area Manajemen.

1. Pengadaan rutin ALKES &
obat
2. Pelaporan aktifitas
3. Manajemen resiko
4. Penggunaan Sumber Daya
kebutuhan pasien
5. Kepuasan Pasien
6. Kepuasan staf
7.Demografi dan diagnosis
klinis
8.Manajemen keuangan
9.Pencegahan dan
 pengendalian

c. International Library Measure Set

1.IMA
2.Gagal Jantung
3.Stroke
4.NSC (Nursing Sensitive Care)
5.ASI Eksklusif

Catatan : Pada International Library Measure Set, R Kota

Kediri hanya menyusun indikator tanpa menghitung dan
evaluasi pada tahun 2014. Format Indikator terlampir.

2.PENERAPAN CLINICAL PATHWAYS (CP)

Pada tahun 2015 pelaksanaan CP antara lain :
1) Thypoid
2) DHF
3) Hernia
4) Neonatus cukup bulan
5) SC tanpa komplikasi
Format clinical pathway yang diterapkan terlampir pada
lampiran pedoman KMKP. Evaluasi dan perbaikan dari clinical
pathway tersebut di atas dilakukan oleh sub komite mutu dari
komite medis

3.KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN

1) Tujuan
a. Staf rumah sakit memahami tentang Insiden
Keselamatan Pasien.
b. Staf rumah sakit memahami cara melaporkan suatu
Insiden Keselamatan Pasien.
c. Staf rumah sakit memahami alur pengelolaan laporan
Insiden Keselamatan Pasien.
d. Analisis Laporan Insiden Keselamatan Pasien dapat
berjalan dengan lancar, teratur dan segera membuahkan
suatu solusi perbaikan.
e. Insiden Keselamatan Pasien dapat tercatat dan
teridentifikasi dengan baik, sehingga terjadinya insiden
yang sama dapat dihindari.
2) Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau
penurunan fungsi tubuh karena insiden keselamatan pasien
dapat berupa fisik, psikologis dan sosial. Yang termasuk
 harm/cedera adalah: “Penyakit, cedera fisik/psikologis/sosial,
penderitaan, cacat dan kematian”.
a. Penyakit/disease.
Disfungsi fisik atau psikis.
b. Cedera/injury.
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent/keadaan.
c. Penderitaan/suffering.
Pengalaman/gejala yang tidak menyenangkan termasuk
nyeri, malaise, mual, muntah, depresi, agitasi dan
ketakutan.
d. Cacat/disability.
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh,
keterbatasan aktifitas dan atau retriksi dalam pergaulan
social yang berhubungan dengan harm yang terjadi
sebelumnya atau
saat ini.
3) Pencatatan dan Pelaporan Insiden Internal RS
a. Apabila terjadi suatu insiden di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibat yang tidak diharapkan.
b. setelah ditindaklanjuti, segera dibuat laporan insiden
oleh petugas yang pertama mengetahui insiden dan atau
oleh petugas yang terlibat dalam insiden, dengan
mengisi formulir Laporan Insiden dan diserahkan kepada
Atasan langsung, dalam waktu 2x24 jam.
c. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan
kepada atasan langsung pelapor. Yang dimaksud
dengan atasan langsung pelapor adalah Kepala Unit
dimana pelapor bekerja.
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan, memperjelas
duduk masalah insiden, berkoordinasi dengan kepala
unit lain yang terkait, dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan. Tabel penilaian
dampak klinis / konsekuensi / severity, tabel penilaian
porbabilitas / frekuensi, dan tabel matriks grading risiko
terlampir.
e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan
analisis yang akan dilakukan sebagai berikut:
Grading biru : Investigasi sederhana oleh atasan
langsung, waktu maksimal 1 minggu
Grading hijau : Investigasi sederhana oleh atasan
langsung, waktu maksimal 2 minggu
 Grading kuning : Investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/RCA oleh Tim RCA yang terdiri dari Komite
KMKP dan staff lain yang diperlukan, waktu maksimal 45
hari
Grading merah : Investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/RCA oleh Tim RCA yang terdiri dari Komite
KMKP dan staff lain yang diperlukan, waktu maksimal
45 hari
f. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana,
laporan hasil Investigasi, Solusi, Tindaklanjut, dan
Evaluasi (laporan ISTE) dilaporkan kepada KMKP.
g. KMKP akan menganalisis kembali hasil ISTE untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan
dan melakukan regrading apabila diperlukan.
h. Untuk grading kuning dan merah, dibentuk Tim RCA
yang terdiri dari Komite KMKP dan staff lain yang
diperlukan, maksimal 45 hari.
i. Setelah melakukan RCA, Tim RCA akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan
sertapembelajaran berupa petunjuk/safety alert untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
j. Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan
kepada direktur RSUD Gambiran Kota Kediri.
k. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran
diberikan sebagai umpan balik kepada unit kerja terkait.
l. Unit kerja terkait dan KMKP membuat analisis dan trend
kejadian yang sama.
m. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh KMKP RSUD
Gambiran Kota Kediri

4) Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ke Komite KKPRS

Nasional.
a. Laporan insiden grading merah yang telah dilengkapi
dengan laporan RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan
oleh KMKP RSUD Gambiran Kota Kediri/Pimpinan RS
dengan mengisi formulir laporan insiden Keselamatan
Pasien.
b. Dikirim ke KKPRS nasional melalui pos atau kurir ke
Sekertariat KKPRS dengan alamat Kantor PERSI Jl.
Boulevard Artha Gading Blok A-7 No.28, Kelapa Gading,
Jakarta Utara 14240.
 5) Dokumentasi.
Panduan Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien dalam pelaksanaannya didokumentasikan dalam
bentuk :
a. Kumpulan Laporan Insiden Keselamatan Pasien.
b. Rekapitulasi Insiden Keselamatan Pasien.
c. Daftar tindak lanjut Insiden Keselamatan Pasien.
d. Tabel Manajemen Resiko RSUD Gambiran Kota Kediri

6) Berikut adalah indikator Sasaran Keselamatan Pasien :

a. Ketepatan Identifikasi Pasien.
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi
pasien. Indikator yang dipilih :
b. Peningkatan komunikasi yang efektif.
Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk
meningkatkan efektifitas komunikasi antar para pemberi
layanan. Indikator yang dipilih :
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
(high alert).
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
memperbaiki keamanan obat-obat yang perlu
diwaspadai (high alert). Indikator yang dipilih :
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien
operasi.
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
pasien. Indikator yang dipilih :
e. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
mengurangi resiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan. Indikator yang dipilih :
f. Pengurangan resiko pasien jatuh.
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
mengurangi resiko pasien dari cedera karena jatuh.
Indikator yang dipilih :

4.MANAJEMEN RESIKO.
1) Pengertian manajemen resiko adalah kegiatan klinis
dan administratif yang terdiri dari identifikasi, evaluasi,
dan mengurangi resiko kecelakaan pada pasien,
 pegawai dan pengunjung rumah sakit serta resiko
kerugian yang diderita rumah sakit itu sendiri.
2) Tujuan manajemen resiko rumah sakit :
menghilangkan atau meminimalkan dampak dari
suatu resiko di rumah sakit.
3) Proses manajemen resiko rumah sakit

Keterangan :
1) Melakukan identifikasi risiko (Daftar Risiko)
2) Menyusun prioritas risiko dengan mengukur tingkat
risiko (manajemen risiko) : Peluang x Dampak Akibat
3) Menentukan respon rumah sakit
4) Mengelola kasus risiko untuk meminimalkan kerugian
(Risk Control)
5) Membangun Upaya pencegahan
6) Mengelola pembiayaan risiko (Risk Financing)

a. Alat manajemen resiko adalah :

1) isk grading Rmatriks : matrik untuk mengelompokan resiko
dan menentukan prioritas resiko yang perlu ditangani.
2) Root Cause Analysis : analisis akar masalah. RCA dilakukan
sesuai grading dari setiap insiden yang dilaporkan.
3) Failure mode and effect analysis : cara menemukan resiko
yang akan terjadi dan menganalisisnya. FMEA, Failure Mode
and Effect Analysis, adalah proses proaktif untuk mencegah
dan memprediksi kesalahan, dengan demikian dapat
meminimalkan dampak buruknya (pelatihan keselamatan
pasien).
 5.PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UNIT KERJA.
Program ini direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring, dianalisis dan
dievaluasi secara berkala oleh kepala unit kerja. Hasil kegiatan
tersebut dilaporkan secara berkala kepada Komite Mutu Keselamatan
Pasien RSUD Gambiran Kota Kediri selanjutnya Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien bila perlu melakukan validasi data terhadap
laporan unit kerja.

6.PENCATATAN DAN PELAPORAN

1) Seluruh unit kerja wajib melaporkan kegiatan pemenuhan indikator
mutu yang sudah ditetapkan
2) Seluruh unit kerja wajib melakukan pencatatan dan pelaporan
insiden yang meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Nyaris Cedera ( KNC), Kejadian Potensial Cedera (KPC) dan
Kejadian Sentinel.
3) Pelaporan insiden terdiri dari :
a. Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan
Keselamatan Pasien RS di internal RSUD Gambiran Kota
Kediri
b. Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari RSUD Gambiran Kota
Kediri ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Nasional
c. Pelaporan insiden dilakukan paling lambat 2x24 jam
4) Pencatatan dan pelaporan insiden Keselamatan Pasien (IKP)
mengacu pada Panduan Pencatatan dan Pelaporan Sistem Insiden
Keselamatan Pasien RSUD Gambiran Kota Kediri.
5) Seluruh unit melaporkan hasil pencatatan tersebut kepada Direktur
melalui Komite Mutu dan Keselamatan Pasien setiap bulan.
6) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Gambiran Kota
Kediri melakukan analisa pencapaian kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
7) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien membuat rekomendasi
untuk peningkatan program mutu dan keselamatan pasien dan
memberikan kepada direktur
8) Direktur akan menentukan rekomendasi yang akan dilakukan dan
memberikan instruksi kepada unti terkait
9) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien mengawasi pelaksanaan
rekomendasi yang telah disetujui oleh Direktur tersebut.
 MULAI

Unit Terkait
Sensus
harian

Unit Terkait
Laporan Bulanan

KMKP
Analisa laporan
Bulanan

KMKP
Menyusun RTL

DIREKTUR
Menindaklanjuti

KMKP
Umpan balik ke Unit

Selesai

7.MONITORING DAN EVALUASI PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
1) Direktur RSUD Gambiran Kota Kediri secara berkala melakukan
monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan oleh Komite Mutu dan Keselamatan pasien
RSUD Gambiran Kota Kediri.
2) Pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dievaluasi dalam rakor manajemen dan unit yang diadakan setiap
bulan
3) Komite Mutu dan Keselamatan pasien RSUD Gambiran Kota
Kediri secara berkala melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan
prosedur keselamatan pasien yang dipergunakan di RSUD
Gambiran Kota Kediri.

Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :

a. Laporan langsung ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien /
Direktur ( secara teratur dan insidentil )
b. Rapat koordinasi bulanan.
c. Rapat kerja direksi
d. Rapat komite – komite.
 BAB V

AUDIT

Rsud Gambiran Kota Kediri melaksanan audit internal dan

eksternal dalam memonitoring dan mengevaluasi kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

1. AUDIT INTERNAL
a) Audit klinis.
1) Pengertian.
1. Audit Klinik (Clinical Audit) adalah suatu kegiatan
peningkatan mutu proses dan hasil dari pelayanan klinik
(clinical care), yang dilakukan dalam bentuk telaah
sistematis terhadap pelayanan medik yang telah
diberikan dibandingkan dengan kriteria / standar yang
dinyatakan secara eksplisit, dan diikuti dengan upaya
perbaikan (NICE , 2002), sehingga audit klinik dapat
disebut juga sebagai audit medik.
2. Audit Klinik mencakup audit pelayanan medik, pelayanan
keperawatan dan pelayanan penunjang medik, sehingga
audit klinik mengintegrasikan kegiatan audit medik dan
audit keperawatan .
3. Definisi Audit Klinik / Audit Medik adalah :
a. Suatu telaah kritis dan sistematis terhadap mutu
pelayanan klinik, termasuk prosedure diagnosis dan
terapi, penggunaan sumber daya rumah sakit, dan
hasil serta mutu hidup (quality of life) dari pasien.
b. Sebuah proses peningkatan mutu yang bertujuan
meningkatkan pelayanan dan hasil pasien melalui
tinjauan pelayanan secara sistematis terhadap kriteria
yang jelas dan implementasi perubahan .
4. Siklus Audit Klinik /Audit Medik adalah suatu tahapan –
tahapan yang harus dijalani terus – menerus di mulai
dari pemilihan topik, penetapan kriteria, pengumpukan
data, menganalisa data, menetapkan perubahan dan
melakukannya, melakukan re-audit.
5. Komite Audit adalah suati Komite yang bekerja dalam
suatu proses audit klinik /audit medik yang terdiri dari :
a. Komite Medik, dalam hal ini sub Komite Mutu Profesi.
 b. Komite Ad-hoc (Komite kerja) yang dibentuk oleh
Direktur RS berdasarkan usulan Komite Medik.
c. Asisten Audit adalah staf rekam medis yang bertugas
mencari dan mengolah data.
6. Komite Ad-hoc adalah Komite kerja audit medik yang
dibentuk oleh direktur, bertugas menyusun pedoman dn
menentukan kriteria audit klinis; yang terdiri dari semua
anggota bagian / unit yang terlibat langsung dalam
proses pelayanan sesuai topic audit.
2) Ruang Lingkup
1. Pelayanan Kedokteran.
2. Pelayana Keperawatan yang berhubungan dengan
pelayanan kedokteran.
3. Pelayanan Penunjang Medik yang berhubungan dengan
pelayanan kedokteran.
3) Mengumpulkan Data Audit.
Ada 2 cara pengumpulan data audit :
a. Retrospektif.
Mengambil data yang sudah ada / data di masa lampau.
b. Prospektif.
Pengumpulan data dilakukan oleh Asisten audit , yaitu
staf Rekam Medik yang ditunjuk.
Menetapkan Perubahan /Plan Of Action.
Bagian terpenting dari siklus audit adalah mebuat
perubahan.

b) Audit Operasional
1) Lingkup Kerja SPI
Audit dan evaluasi tentang kemampuan, efektivitas,
ketaatazasan dan kualitas pelaksanaan tugas manajemen
operasi dan manajemen penunjang pada RSUD Gambiran
Kota Kediri yang antara lain meliputi pengelolaan risiko,
material,control, pengadaan dan pembelian, dan lain sebagainya
kerja yang non produktif, kelebihan / kekurangan tenaga kerja,
penggunaan sistem/sarana yang kurang dapat di
2) Audit oleh Pengawas Rumah Sakit Umum Daerah
Gambiran
Sesuai keputusan dari hasil Rapat pengawas RSUD Gambiran
Kota Kediri
 2. Audit External
(Akuntan Publik yang ditunjuk oleh RSM Ahmad Dahlan Kota
Kediri)

3.METODE
a) Metode Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD
Gambiran Kota Kediri

Dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Rumah Sakit Umum Daerah Gambiran Kota Kediri menggunakan
metode siklus mutu PDCA (Plan, Do, Check and Action). PDCA
singkatan bahasa Inggris dari “Plan, Do, Check and Action”,
(Rencanakan, Kerjakan, Cek, Tindak Lanjuti) adalah suatu proses
pemecahan masalahan empat langkah alternatif yang umum
digunakan dalam pengendalian kualitas. Metode ini dipopulerkan oleh
W. Edwards Deming yang sering dianggap sebagai bapak
pengendalian kualitas modern sehingga sering juga disebut dengan
Siklus Deming. Deming sendiri selalu merujuk metode ini sebagai
siklus Shewhart, dari nama Walter A. Shewhart yang sering dianggap
sebagai bapak pengendalian kualitas statistik. Belakangan, Deming
memodifikasi PDCA menjadi PDSA (Plan, Do, Study, Act) untuk lebih
menggambarkan rekomendasinya.
1. Pengertian
a) Plan (Rencanakan)
Meletakkan sasaran dan proses yang dibutuhkan untuk
memberikan hasil yang sesuai dengan spesifikasi. RSUD Gambiran
Kota Kediri menyusun perencanaan kegiatan berdasarkan visi, misi
dan tujuan Rumah Sakit RSUD Gambiran Kota Kediri juga
menyusun perencanaan pelaksanaan monitoring dan evaluasi
kegiatan. Agar kegiatan dapat terlaksana, rumah sakit
merencanakan pemenuhan kebutuhan Sumber daya, sistem
monitoring dan evaluasi. Penyusunan indikator kegiatan termasuk
dalam perencanaan tersebut
b) Do (Kerjakan)
Implementasi proses.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan pada tingkat unit dan organisasi
Rumah Sakit.
c) Check (Cek)
Memantau dan mengevaluasi proses dan hasil terhadap sasaran
dan spesifikasi dan melaporkan hasilnya. Monitoring dan evaluasi
dilakukan pada tingkat unit dan rumah sakit. Periode pelaksanaan
monitoring dan evaluasi : harian, bulanan,tribulan dan tahunan
d) Act (Tindak Lanjut)
Menindaklanjuti hasil untuk membuat perbaikan yang diperlukan. Ini
berarti juga meninjau seluruh langkah dan memodifikasi proses
untuk memperbaikinya sebelum implementasi berikutnya.
Monitoring dan evaluasi dilakukan pada tingkat unit dan Rumah
Sakit
 BAB VI
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

STRUKTUR ORGANISASI KMKP RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

GAMBIRAN KOTA KEDIRI

DIREKTUR

KETUA KMKP

WAKIL KETUA KMKP

SEKRETARIS KMKP RS

ANGGOTA KMKP
 BAB VII
URAIAN JABATAN

1. Susunan Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien RSUD Gambiran Kota

Kediri
1) Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien :
a. Merencanakan program kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
b. Melaksanakan program kegiatan Peningkatan Mutu
Keselamatan Pasien berdasarkan Panduan Komite Mutu Dan
Keselamatan Pasien RSUD Gambiran Kota Kediri.
c. Mensosialisasikan program kegiatan Peningkatan Mutu
Keselamatan Pasien
d. Mempertanggungjawabkan pelaksanaan kegiatan Peningkatan
Mutu Keselamatan Pasien kepada Direktur RSUD Gambiran
Kota Kediri
2) Wakil Ketua Komite Mutu Keselamatan Pasien:
a. Mewakili ketua dalam perencanaan, koordinasi teknis kegiatan
program Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien
b. Bertanggung jawab kepada ketua Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
3) Sekretaris Komite Mutu dan Keselamatan Pasien:
a. Membantu ketua dalam penyusunan program Peningkatan Mutu
Keselamatan Pasien
b. Membantu ketua dan wakil dalam perencanaan pertemuan
c. Mendokumentasikan kegiatan program Peningkatan Mutu
Keselamatan Pasien
d. Melaksanakan pengolahan data indikator mutu
e. Bertanggungjawab kepada ketua Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
4) Anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien :
a. Bersama ketua dan wakil menyusun program kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
b. Melaksanakan koordinasi kegiatan Clinical Pathway
c. Melaksanakan koordinasi kegiatan mutu dan keselamatan
pasien di bidang klinis
d. Melaksanakan koordinasi kegiatan mutu dan keselamatan
pasien di bidang manajerial
e. Bersama ketua dan wakil memonitor dan mengevaluasi kinerja
melalui pengumpulan data oleh PIC kolektor data, menganalisis
secara intensif KTD dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja mutu dan keselamatan pasien
f. Melaksanakan koordinasi dengan PPI dalam kegiatan mutu dan
keselamatan pasien yang terintegrasi
 BAB VIII
TATA HUBUNGAN KERJA

Instalasi Radiologi ISL

Instalasi Laboratorium Instalasi Gizi

VIP Instalasi Staf Relasi

VVIP IGD

GJ Kelas 1 Komite Medik

Kantor Administrasi
UKS IRM

GJ Kelas 3B KMKP RS Bidang Keperawatan

Gudang KPPI RS
IBS
Ruang Anak Instalasi Farmasi

Ruang Kebidanan IRJ

Ruang Perinatal Risti IRM dan Infokes

GD Kelas 2 Bagian Pastoral

GD Kelas 3A IT dan Operator

IPI ISR

1. Hubungan kerja KMKP dengan Bidang Keperawatan

a. Mendukung pelaksanaan dan evaluasi indikator area klinis
terkait unit pelayanan keperawatan yaitu : pengkajian awal
keperawatan pasien baru di IRJ
b. Mendukung penulisan laporan insiden terkait unit keperawatan.
c. Mendukung pembuatan investigasi, solusi, tindak lanjut dan
evaluasi terhadap insiden.
d. Mendukung pelaksanaan pembuatan SPO dan atau revisi SPO
terkait standar Keselamatan Pasien.
 e. Mendukung pelaksanaan dan evaluasi pemasangan gelang
identitas pasien, komunikasi SBAR, Double Check pada
penerimaan obat dari farmasi di IRNA, pemasangan kancing
kuning pada pasien risiko jatuh
2. Hubungan kerja KMKP dengan Instalasi bedah Sentral (IBS)
a. Mendukung penulisan laporan insiden terkait kamar operasi.
b. Mendukung pembuatan investigasi, solusi, tindak lanjut dan
evaluasi terhadap insiden.
c. Mendukung pelaksanaan pembuatan SPO dan atau revisi SPO
demi peningkatan Keselamatan Pasien.
d. Mendukung pelaksanaan dan evaluasi penandaan lokasi
operasi yang memiliki 2 sisi, pengisian inform consent
pembedahan.
3. Hubungan kerja KMKP dengan instalasi farmasi
a. Mendukung penulisan laporan insiden terkait instalasi farmasi.
b. Mendukung pembuatan investigasi, solusi, tindak lanjut dan
evaluasi terhadap insiden.
c. Mendukung pelaksanaan pembuatan SPO dan atau revisi SPO
demi peningkatan Keselamatan Pasien.
d. Mendukung pelaksanaan dan evaluasi kejadian penggunaan
obat lebih dari 7 macam dalam 1 hari pada pasien pulang pada
rawat inap, kesalahan penyiapan obat pasien pulang rawat
inap, kejadian permintaan obat di luar sediaan dari IRNA,
4. Hubungan kerja KMKP dengan IPS
a. Mendukung penulisan laporan insiden terkait pemeliharaan
sarana.
b. Mendukung pembuatan investigasi, solusi, tindak lanjut dan
evaluasi terhadap insiden.
c. Mendukung pelaksanaan pembuatan SPO dan atau revisi SPO
demi peningkatan Keselamatan Pasien.
d. Mendukung pelaksanaan dan evaluasi efisiensi penggunaan
listrik di rumah sakit
5. Hubungan kerja KMKP dengan bagian Medical Record
a. Mendukung penulisan laporan insiden terkait Medical Record
b. Mendukung pembuatan investigasi, solusi, tindak lanjut dan
evaluasi terhadap insiden.
c. Mendukung pelaksanaan pembuatan SPO dan atau revisi SPO
demi peningkatan Keselamatan Pasien.
d. Mendukung pelaksanaan dan evaluasi ketepatan waktu
penyediaan rekam medis rawat jalan, ketepatan waktu
pelaporan RS (RL), laporan 10 besar penyakit.
6. Hubungan kerja KMKP dengan cleaning service
a. Mendukung penulisan laporan insiden terkait Cleaning Service
b. Mendukung pembuatan investigasi, solusi, tindak lanjut dan
evaluasi terhadap insiden.
c. Mendukung pelaksanaan pembuatan SPO dan atau revisi SPO
demi peningkatan Keselamatan Pasien.
 d. Mendukung pelaksanaan dan evaluasi terhadap kejadian lantai
basah tidak terpasang papan peringatan.
7. Hubungan kerja KMKP Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit
a. Mendukung Pelaporan Insiden terkait pengendalian infeksi
secara berkala
b. Mendukung pelaksanaan dan evaluasi kepatuhan cuci tangan.
8. Hubungan kerja KMKP dengan SDM
a. Mendukung penulisan laporan insiden terkait SDM
b. Mendukung pembuatan investigasi, solusi, tindak lanjut dan
evaluasi terhadap insiden.
c. Mendukung pelaksanaan pembuatan SPO dan atau revisi SPO
demi peningkatan Keselamatan Pasien.
d. Mendukung pelaksanaan dan evaluasi survey kepuasan
pelanggan rawat jalan dan kepuasan karyawan
9. Hubungan kerja KMKP dengan Bagian Keuangan
a. Mendukung pelaporan indikator manajemen keuangan Cost
Recovery Rate
10. Hubungan kerja KMKP dengan Anestesi dan Sedasi
a. Mendukung penulisan laporan insiden terkait Anestesi dan
Sedasi
b. Mendukung pembuatan investigasi, solusi, tindak lanjut dan
evaluasi terhadap insiden.
c. Mendukung pelaksanaan pembuatan SPO dan atau revisi SPO
demi peningkatan Keselamatan Pasien.
d. Mendukung pelaksanaan dan evaluasi transfer pasien pasca
pembiusan dari recovery room dengan Aldrete Score
11. Hubungan kerja KMKP dengan Laboratorium
a. Mendukung penulisan laporan insiden terkait pelayanan
Laboratorium
b. Mendukung pembuatan investigasi, solusi, tindak lanjut dan
evaluasi terhadap insiden.
c. Mendukung pelaksanaan pembuatan SPO dan atau revisi SPO
demi peningkatan Keselamatan Pasien.
d. Mendukung pelaksanaan dan evaluasi pelaporan nilai kritis
hasil pemeriksaan.
12. Hubungan kerja KMKP dengan Instalasi Radiologi
a. Mendukung penulisan laporan insiden terkait pelayanan
Radiologi
b. Mendukung pembuatan investigasi, solusi, tindak lanjut dan
evaluasi terhadap insiden.
c. Mendukung pelaksanaan pembuatan SPO dan atau revisi SPO
demi peningkatan Keselamatan Pasien.
d. Mendukung pelaksanaan dan evaluasi penyerahan hasil
pemeriksaan kepada pasien.
13. Hubungan kerja KMKP dengan Bank Darah RS
a. Mendukung penulisan laporan insiden terkait pelayanan BDRS
 b. Mendukung pembuatan investigasi, solusi, tindak lanjut dan
evaluasi terhadap insiden.
c. Mendukung pelaksanaan pembuatan SPO dan atau revisi SPO
demi peningkatan Keselamatan Pasien.
d.Mendukung pelaksanaan dan evaluasi kejadian kesalahan penetapan
golongan darah dari PMI yang dikirim ke BDRS RSUD Gambiran Kota
Kediri
 BAB IX

PENUTUP

Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien ini disusun agar menjadi

acuan dalam pengembangan kegiatan KMKP dan pengembangan Akreditasi
Rumah Sakit yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien.
Pedoman ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan upaya
meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan Rumah sakit.
Namun demikian, upaya-upaya pemberdayaan ini akan lebih berhasil,
jika didukung oleh upaya-upaya bina suasana dan advokasi. Bina suasana
dilakukan terhadapa mereka yang paling berpengaruh terhadap pasien/klien.
Sedangkan advokasi dilakukan terhadap mereka yang dapat mendukung.
Membantu RS dari segi kebijakan (peraturan perundang-undangan) dan
sumber daya, dalam rangka memberdayakan pasien/klien.
Banyak sekali peluang untuk melaksanakan KMKP RS, dan peluang-
peluang tersebut harus dapat dimanfaatkan dengan baik, sesuai dengan
fungsi dari peluang yang bersangkutan.
LAMPIRAN TABEL I. FREKUENSI KEJADIAN
DERAJAT FREKUENSI
1 SANGAT JARANG
2 JARANG
3 KADANG-KADANG
4 SERING
5 SANGAT SERING
KEJADIAN AKTUAL
Terjadi dalam kurun waktu > 5
tahun
Terjadi dalam kurun waktu 2 – 5
tahun
Terjadi dalam tiap 1-2 tahun
Terjadi beberapa kali dalam
setahun
Terjadi beberapa kali dalam
bulan / minggu
LAMPIRAN TABEL II. DAMPAK KLINIK
DERAJAT DESKRIPSI
1 INSIGNIFIKAN
2 MINOR
3 MODERATE
4 MAJOR
5 CHATASTROPIC
CONTOH DESKRIPSI
Tidak ada cedera ; kerugian
uang kecil
Dapat diatasi dengan
pertolongan pertama ; kerugian
uang sedang
Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik, psikologis
/intelektual secara permanen yg
tidak berhubungan dengan
penyakit.
Semua kejadian yang
memperpanjang perawatan
Cedera luas.
Hilangnya fungsi
motorik/sensorik, psikologis
/intelektual secara permanen yg
tidak berhubungan dengan
penyakit ; kerugian uang besar
Kematian yang tidak
berhubungan dengan penyakit;
kerugian uang sangat besar
 LAMPIRAN TABEL III. MATRIK DERAJAT RESIKO
KONSEKUENSI POTENSIAL
FREKUENSI
INSIGNIFIKAN MINOR MODERATE MAJOR CHATASTROPIC
Sangat Moderate Moderate High Extreme Extreme
sering
Sering Moderate Moderate High Extreme Extreme
Kadang-
Low Moderate High Extreme Extreme
kadang
Jarang Low Low Moderate High Extreme
Sangat Low Low Moderate High Extreme
Jarang

Low Moderate High Extreme

Jalan keluar dapat Selain membuat Tinjauan detail dan Tinjauan segera dan
diatur dengan prosedur , Manager/ tindakan segera tindakan dibutuhkan
membuat prosedur Kepala Unit harus dilakukan oleh mungkin dalam tingkat
oleh Kepala Unit menilai konsekuensi managemen senior nasional. Direktur harus
kerugian dalam (Wakil Direktur) tahu / terlibat
mengatasi resiko
kejadian
LAMPIRAN IV. 4 (EMPAT) INDIKATOR INTERNASIONAL

1. AMI (Acute Myocardial Infarction) / Infark Miokard Akut (IMA)

Peresepan Aspirin saat pasien pulang
JUDUL Peresepan Aspirin saat pasien pulang
DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan, efektifitas
TUJUAN Terapi aspirin pada pasien yang menderita infark
miokard akut mengurangi risiko efek samping dan
kematian
DEFINISI Aspirin diresepkan saat pasien pulang pada
OPERASIONAL pasien dengan infark miokard akut (IMA).
FREKUENSI setiap bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan sekali
NUMERATOR Jumlah pasien IMA yang diresepkan aspirin saat
keluar/pulang dari Rumah Sakit
DENOMINATOR Jumlah pasien IMA yang berumur ≥ 18 tahun
SUMBER DATA Rekam medik
STANDAR 100 %
PJ PENGUMPUL Instalasi Rawat Inap
DATA/PIC

2. Heart Failure
ACEI atau ARB untuk LVSD
JUDUL ACEI atau ARB untuk LVSD
DIMENSI MUTU Keselamatan, kesinambungan pelayanan,
Efektifitas
TUJUAN Inhibitor ACEI mengurangi mortalitas dan
morbiditas pada pasien dengan gagal jantung
dan disfungsi sistolik ventrikel kiri (LVSD). Uji
klinis juga telah menetapkan terapi ARB sebagai
alternatif yang dapat diterima selain ACEI,
terutama pada pasien yang intoleran pada ACEI
DEFINISI Pasien gagal jantung dengan LVSD diresepkan
OPERASIONAL ACEI atau ARB saat keluar/pulang dari rumah
sakit
FREKUENSI Setiap bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan sekali
NUMERATOR Jumlah pasien gagal jantung yang diresepkan
ACEI atau ARB saat keluar/pulang dari rumah
sakit
DENOMINATOR Jumlah pasien gagal jantung dengan LVSD yang
berumur ≥ 18 tahun
SUMBER DATA Instalasi Rekam Medis dan Infokes
STANDAR 100 %
PJ PENGUMPUL Instalasi Rawat Inap
DATA/PIC

3. Stroke
Terapi antitrombotik saat pulang/keluar
JUDUL Terapi antitrombotik saat pulang/keluar
DIMENSI MUTU Keselamatan, kesinambungan pelayanan,
Efektifitas
TUJUAN Terapi antitrombotik harus diresepkan saat
pulang/keluar dari rumah sakit pada pasien stroke
iskemik akut untuk mengurangi angka kematian
stroke dan morbiditas selama tidak ada
kontraindikasi.
DEFINISI Pasien dengan stroke iskemik mendapat resep
OPERASIONAL terapi antitrombotik saat keluar/pulang dari rumah
sakit
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien stroke iskemik yang mendapat
resep terapi antitrombotik saat keluar dari rumah
sakit
DENOMINATOR Jumlah pasien stroke iskemik yang berumur ≥ 18
tahun.
SUMBER DATA Instalasi Rekam Medis dan Infokes
STANDAR 100 %
PJ PENGUMPUL Instalasi rawat inap
DATA/PIC

4. Nursing Sensitive Care (NSC)

Kejadian Pasien Jatuh
JUDUL Kejadian Pasien Jatuh
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman
bagi pasien
DEFINISI pasien jatuh selama dirawat di rumah sakit dengan
OPERASIONAL atau tanpa cedera
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh dengan atau tanpa cedera
ang disurvey dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah Semua pasien yang disurvei atau rawat
inap di masing – masing unit dalam 1 bulan
SUMBER DATA Instalasi Rekam Medis dan Infokes
(inklusi & eksklusi)
STANDAR 0%
PJ PENGUMPUL Instalasi Rawat Inap
DATA/PIC

5. ASI EKSKLUSIF.
JUDUL ASI EKSKLUSIF
DIMENSI MUTU Kualitas pelayanan sesuai MDG’s
TUJUAN Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
memenuhi standar internasional ( MDG’s )
DEFINISI Penilaian pemberian ASI eksklusif pada bayi yang
OPERASIONAL dilahirkan / dirawat di RS Baptis Batu ( bayi usia 0 – 2
tahun )
FREKUENSI Setiap bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah Bayi usia 0 – 2 tahun yang diberi asi eksklusif
DENOMINATOR Jumlah seluruh bayi 0 – 2 tahun yang dirawat di RS
Baptis Batu
SUMBER DATA Instalasi rawat inap ibu dan anak
STANDAR 100%
PENANGGUNG Ruang Anak dan Ruang Kebidanan
JAWAB
PENGUMPUL
DATA
LAMPIRAN V. PROFIL INDIKATOR AREA KLINIK
IAK 1. Asesmen Pasien
Ketidaklengkapan pengkajian awal keperawatan pada pasien baru di Instalasi Rawat
Jalan
JUDUL Ketidaklengkapan pengkajian awal keperawatan
pada pasien baru di Instalasi Rawat Jalan
DIMENSI MUTU Kompetensi Tehnis dan Kesinambungan
Pelayanan
TUJUAN Mengetahui ketidakpatuhan staf dalam memenuhi
standar pengkajian awal pasien baru di rawat
jalan
DEFINISI Ketidaklengkapan pengkajian awal keperawatan
OPERASIONAL pada pasien baru di Instalasi Rawat Jalan adalah
kejadian tidak dilakukannya pengkajian awal
pasien baru oleh perawat instalasi rawat jalan
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah pasien baru yang tidak dilakukan

pengkajian awal dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien baru dalama satu bulan
SUMBER DATA Instalasi Rekam Medis dan Infokes
INKLUSI Pasien yang baru pertama kali periksa di IRJ
EKSKLUSI -
STANDAR 0%
PJ PENGUMPUL Instalasi Rawat Jalan
DATA/PIC

IAK 2. Pelayanan Laboratorium

Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
JUDUL Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya kepatuhan petugas laboratorium
dalam melaporkan nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium kepada unit yang meminta
DEFINISI Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis hasil
OPERASIONAL pemeriksaan laboratorium adalah hasil
pemeriksaan Laboratorium yang tidak sesuai
dengan nilai normal baik kurang atau lebih tetapi
tidak dilaporkan kepada unit yang meminta
pemeriksaan tersebut
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pemeriksaan yang nilai kritisnya tidak
dilaporkan dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pemeriksaan dengan hasil nilai kritis
dalam bulan tersebut
SUMBER DATA Laporan harian laboratorium dan rekam medis
INKLUSI Pemeriksaan laboratorium yang hasilnya tidak
sesuai dengan nilai normal
EKSKLUSI -
STANDAR 0%
PJ PENGUMPUL Instalasi Laboratorium
DATA/PIC

IAK 3. Pelayanan Radiologi dan Diagnostik imaging

Kejadian tertundanya penyerahan hasil pemeriksaan kepada pasien
JUDUL Tertundanya Penyerahan Hasil Pemeriksaan
Kepada Pasien
DIMENSI MUTU Efisiensi
TUJUAN Tergambarnya Penyerahan Hasil Pemeriksaan
yang Tertunda
DEFINISI Tertundanya penyerahan hasil kepada pasien
OPERASIONAL adalah saat seharusnya hasil diserahkan kepada
pasien maksimal 24 jam setelah dilakukan
pemeriksaan radiologi lengkap beserta hasil
ekspertisi namun tidak diserahkan oleh petugas
Instalasi Radiologi
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah keterlambatan hasil radiologi dan
diagnostik imaging yang disurvey dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang diperiksa radiologi dan
diagnostik imaging yang disurvey dalam 1 bulan
SUMBER DATA Survey
INKLUSI Semua hasil pemeriksaan Radiologi
EKSKLUSI -
STANDAR 0%
PJ PENGUMPUL Instalasi Radiologi
DATA/PIC

IAK 4. Pelayanan Bedah

Ketidaklengkapan pengisian inform consent pembedahan
JUDUL Ketidaklengkapan Pengisian Informed Consent
pembedahan di IBS
DIMENSI MUTU Keamanan, keselamatan
TUJUAN Tergambarnya kepatuhan dan tanggung jawab dokter
 dalam memberikan penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadap pasien dan mendapatkan persetujuan dari
pasien dan atau keluarga
DEFINISI Persetujuan yang diberikan oleh pasien dan atau
OPERASIONAL keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut. Kelengkapan meliputi : isi/materi
penjelasan, tanda tangan, tanggal, waktu.
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pasien yang mendapat penjelasan yang tidak
lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang mendapat tindakan operasi yang
di survey dalam satu bulan
SUMBER DATA Survey
INKLUSI Semua tindakan pembedahan
EKSKLUSI -
STANDAR 0%
PJ PENGUMPUL Instalasi Bedah Sentral
DATA/PIC

IAK 5. Penggunaan antibiotik dan obat lainnya

Angka Penggunaan obat lebih dari 7 macam dalam 1 hari pada pasien
pulang rawat inap
JUDUL Kejadian Penggunaan obat lebih dari 7 macam dalam
1 hari pada pasien rawat inap
DIMENSI MUTU Keamanan, efisiensi
TUJUAN Tergambarnya penggunaan obat yang melebihi 7
macam dalam 1 hari pada pasien pulang rawat inap
DEFINISI Kejadian Penggunaan obat lebih dari 7 macam dalam
OPERASIONAL 1 hari pada pasien pulang rawat inap adalah pasien
yang mendapat terapi obat lebih dari 7 macam dalam
satu hari
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pasien pulang rawat inap yang mendapat
terapi obat lebih dari 7 macam dalam 1 hari yang
disurvey dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien pulang rawat inap yang mendapat
terapi obat yang disurvey dalam satu bulan
SUMBER DATA Survey
INKLUSI Semua pasien rawat inap yang mendapat terapi obat
EKSKLUSI -
STANDAR 0%

PJ PENGUMPUL Instalasi Rawat Inap

DATA/PIC

IAK 6. Medication Error dan KNC

Angka kesalahan penyiapan obat pasien pulang sebelum diserahkan
ke pasien di farmasi rawat inap
JUDUL Angka kesalahan penyiapan obat pasien pulang
sebelum diserahkan ke pasien di farmasi rawat inap
DIMENSI MUTU Keamanan
TUJUAN Tergambarnya Kejadian kesalahan penyiapan obat
pasien pulang sebelum diserahkan ke pasien di
farmasi rawat inap
DEFINISI Angka kesalahan penyiapan obat pasien pulang
OPERASIONAL sebelum diserahkan ke pasien di farmasi rawat inap
adalah kesalahan dalam peresepan obat yang
meliputi :
1. salah dalam memberikan jenis obat
2. salah dalam memberikan dosis
3. salah jumlah
4. salah pembacaan resep dokter
Dimana dalam kejadian ini obat belum sampai
dikonsumsi oleh pasien tapi kesalahan telah diketahui
lebih dulu.
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kesalahan penyiapan obat pasien pulang
sebelum diserahkan ke pasien di farmasi rawat inap
yang disurvey dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap yang mendapat peresepan
obat pulang yang di survey dalam satu bulan
SUMBER DATA Survey
INKLUSI Semua pasien pulang rawat inap yang mendapat
terapi obat
EKSKLUSI Pasien rawat jalan
STANDAR 0%
PJ PENGUMPUL Instalasi Farmasi
DATA/PIC
IAK 7. Penggunaan Anestesi dan sedasi
Pasien pasca pembiusan di transfer dari recovery room IBS ke ruang rawat inap
sesuai dengan Aldrete Score
JUDUL Pasien Pasca Pembiusan di Transfer dari Recovery
Room IBS ke Ruang Rawat Inap Sesuai dengan
Aldrete core
DIMENSI MUTU Keamanan, Kesinambungan Pelayanan,
Kenyamanan
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab Komite anestesi dan
bedah dalam pelaksanaan pasien pasca pembiusan
dari Recovery Room IBS ke Ruang Rawat Inap
sesuai dengan Aldrete Score
DEFINISI Indeks Penilaian Kepulihan Pasca Anestesi Umum
OPERASIONAL (Dewasa)
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pasien pasca pembiusan dari Recovery
Room IBS ke Ruang Rawat Inap sesuai dengan
Aldrete Score yang disurvey dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dilakukan tindakan operasi dan
anestesi yang disurvey dalam 1 bulan
SUMBER DATA Survey
INKLUSI Semua pasien operasi dewasa
EKSKLUSI Pasien anak – anak
STANDAR 100 %
PJ PENGUMPUL Unit Anestesi
DATA/PIC

IAK 8. Penggunaan darah dan produk darah

Kejadian kesalahan penetapan golongan darah dari PMI yang dikirim ke BDRS Baptis
Kediri
JUDUL Kejadian kesalahan penetapan golongan darah
dari PMI yang dikirim ke BDRS Baptis Kediri
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Menggambarkan ketelitian persiapan darah dan
pelaksanaan transfusi darah
DEFINISI Kejadian kesalahan penetapan golongan darah
OPERASIONAL dari PMI yang dikirim ke BDRS Baptis Kediri
adalah kesalahan golongan darah yang
ditetapkan dari PMI setelah dilakukan cross
match oleh petugas laboratorium RS Baptis Kediri
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah kantong darah dari PMI yang penetapan

golongan darahnya salah dalam 1 bulan

DENOMINATOR Jumlah kantong darah dari PMI dalam 1 bulan

tersebut
SUMBER DATA Laporan bulanan laboratorium dan Rekam Medis
INKLUSI Semua kantong darah yang dikirim dari PMI
EKSKLUSI -
STANDAR 0%

PJ PENGUMPUL Instalasi Laboratorium

DATA/PIC

IAK 9. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis

Kejadian keterlambatan penyediaan rekam medis rawat jalan
JUDUL Kejadian keterlambatan penyediaan rekam medis
rawat jalan
DIMENSI MUTU Efektifitas pelayanan Instalasi Rekam Medis
TUJUAN Ketepatan waktu penyiapan Rekam Medis rawat
jalan lengkap diperlukan agar pelayanan berjalan
dengan baik.
DEFINISI Angka kejadian berkas Rekam Medis yang
OPERASIONAL diberikan lebih dari 10 menit
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah keterlambatan penyiapan rekam medis
pasien tanpa perjanjian lebih dari 10 menit dalam
periode 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan tanpa
perjanjian dalam periode 1 bulan.
SUMBER DATA Instalasi Rekam Medis
INKLUSI Berkas RM pasien tanpa perjanjian
EKSKLUSI Berkas RM pasien perjanjian
STANDAR Kurang dari 5 %
PJ PENGUMPUL Instalasi Rekam Medis
DATA/PIC

IAK 10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan

Angka kejadian phlebitis
JUDUL Angka Phlebitis
DIMENSI MUTU Mutu pelayanan, keamanan dan keselamatan
pasien
TUJUAN Memperoleh data dasar plebitis, Mencegah atau
meminimalkan insiden rate plebitis, Untuk
kewaspadaan dini KLB plebitis, Menilai standard
mutu pemasangan alat intravaskuler , Sebagai
sarana mengidentifikasi adanya malpraktek
dalam PPI plebitis, Menilai keberhasilan program
PPI dalam mencegah & mengendalikan plebitis,
Meningkatkan mutu pelayanan melalui rendahnya
insiden rate plebitis
DEFINISI Kegiatan pencatatan Infeksi yang terjadi pada
OPERASIONAL saat terjadi iritasi vena oleh alat intravena, obat –
obatan, dan atau infeksi
FREKUENSI Setiap hari
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah plebitis
DENOMINATOR Jumlah hari pemakaian intravena perifer dalam
kurun waktu tertentu
SUMBER DATA Survey
(inklusi & eksklusi)
STANDAR ≤ 2%
PJ PENGUMPUL Komite PPI RS
DATA/PIC
LAMPIRAN VI. PROFIL INDIKATOR AREA MANAJEMEN
IAM 1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien
Kejadian permintaan obat di luar sediaan dari IGD k e farmasi
JUDUL Kejadian permintaan obat di luar sediaan dari
IGD ke farmasi
DIMENSI MUTU Efektivitas, Kesinambungan Pelayanan
(Kontinuitas), Keamanan
TUJUAN Mengetahui efektivitas sistem pengadaan obat
RS
DEFINISI Permintaan dari IGD yang harus dibeli diluar
OPERASIONAL karena tidak tersedia di rumah sakit
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah permintaan obat dari IGD yang harus

dibeli di luar RS yang disurvey dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah permintaan obat dari IGD yang di survey
dalam 1 bulan
SUMBER DATA Survey
INKLUSI Seluruh obat – obatan yang di beli di luar RS
EKSKLUSI -
STANDAR 0%
PJ PENGUMPUL Instalasi Farmasi
DATA/PIC

IAM 2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang –

undangan kebutuhan pasien
Ketepatan waktu Laporan RS (RL)
JUDUL Ketepatan Waktu Laporan RS (RL)

DIMENSI MUTU Efektivitas

TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab, kesiagaan, dan

disiplin unit kerja RS dalam pelaporan RS (RL)

DEFINISI 1. RL 1 : Laporan kegiatan RS, baik ruang Rawat

OPERASIONAL Inap berupa sensus harian pasien rawat inap,
ataupun formulir lainnya yang telah diisi oleh
bagian masing-masing
2. RL 2a dan RL 2b : Laporan yang berasal dari
berkas RM yang dikodifikasi berdasarkan ICD-
10 yang dilaporkan secara bulanan
3. RL 3: Data mengenai jumlah TT yang tersedia
di RS
 4. RL 4 : Mengenai Data Ketenagaan RS
5. RL 5 : Data tentang peralatan medik RS
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah Laporan RS yang Belum Dikirim

DENOMINATOR Jumlah seluruh laporan RL yang harus dikirim
oleh RS
SUMBER DATA Unit Kerja RS
INKLUSI Seluruh laporan RL
EKSKLUSI -
STANDAR 100 %

PJ PENGUMPUL Instalasi Rekam Medis dan Infokes

DATA/PIC

IAM 3. Manajemen Risiko

Kejadian pasien Jatuh
JUDUL Kejadian Pasien Jatuh di Rumah Sakit

DIMENSI MUTU Keamanan dan Kesalamatan

TUJUAN Tergambarnya keamanan dan keselamatan di

dalam proses Asuhan Pasien
DEFINISI Laporan insiden pasien jatuh setiap bulan
OPERASIONAL

FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 Bulan

NUMERATOR Kejadian pasien jatuh yang dilaporkan

DENOMINATOR -
SUMBER DATA Laporan Insiden Report
INKLUSI -
EKSKLUSI -
STANDAR 0

PJ PENGUMPUL KMKP RS
DATA/PIC
IAM 4. Penggunaan sumberdaya kebutuhan pasien
Efisiensi Penggunaan Listrik di Rumah Sakit
JUDUL Efisiensi penggunaan listrik di Rumah Sakit
DIMENSI MUTU Efektifitas dan efisiensi
TUJUAN Tergambarnya efektifitas dan efisiensi kebutuhan
listrik di rumah sakit
DEFINISI Laporan jumlah penggunaan listrik pada tiap
OPERASIONAL travo RS setiap bulan
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah besaran meter penggunan listrik pada
tiap travo RS setiap bulan
DENOMINATOR -
SUMBER DATA Laporan IPSRS
INKLUSI -
EKSKLUSI -
STANDAR Adanya trend pembayaran listrik RS setiap bulan
PJ PENGUMPUL IPSRS
DATA/PIC

IAM 5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Survey kepuasan pelanggan
JUDUL Survey Kepuasan Pelanggan Rawat Jalan
DIMENSI MUTU Kepuasan pelanggan terhadap waktu tunggu
pelayanan
TUJUAN Tergambarnya kemajuan tingkat kepuasan
pelanggan terhadap waktu tunggu pelayanan
Instalasi Rawat Jalan sebagai cerminan jaminan
pelayanan yang bermutu
DEFINISI Waktu tunggu pelayanan adalah waktu yang
OPERASIONAL diperlukan oleh pelanggan untuk mendapatkan
pelayanan sesuai dengan prosedur dan jenis
pelayanan yang diterima di Instalasi Rawat Jalan
FREKUENSI 2 bulan sekali
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 1 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap
waktu tunggu pelayanan rawat jalan yang
disurvey dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang di survey secara acak dalam
satu bulan
SUMBER DATA Survey
INKLUSI -
EKSKLUSI -
STANDAR 95 % Puas
PJ PENGUMPUL Bagian Umum, SDM, dan Pemasaran
DATA/PIC

IAM 6. Harapan dan kepuasan staf

Survey kepuasan karyawan
JUDUL Survey Kepuasan Karyawan
DIMENSI MUTU Kepuasan karyawan terhadap penilaian Kinerja
Fungsional dan Penghargaan terhadap kinerja
TUJUAN Tergambarnya kemajuan tingkat kepuasan
karyawan terhadap sistem penilaian kinerja yang
objektif dan terhadap pemberian penghargaan
berdasar kinerja
DEFINISI Penilaian Kinerja Fungsional adalah penilaian
OPERASIONAL kinerja terhadap tugas-tugas khusus yang
diberikan kepada setiap staf. Penghargaan
terhadap kinerja adalah penghargaan baik secara
materiil maupun non materiil yang diberikan atas
dasar kinerja yang dilakukan staf
FREKUENSI 3 bulan sekali
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 1 bulan
NUMERATOR Jumlah staf yang menyatakan puas yang
disurvey dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah staf yang di survey secara acak dalam
satu bulan
SUMBER DATA Survey
INKLUSI Pasien rawat jalan diluar perjanjian
EKSKLUSI -
STANDAR 90 % Puas
PJ PENGUMPUL Bagian Umum, SDM, dan Pemasaran
DATA/PIC

IAM 7. Demografi pasien dan diagnosis klinis

10 besar penyakit perbulan
JUDUL 10 besar penyakit perbulan
DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan
TUJUAN Tergambarnya 10 besar penyakit yang ada di
rumah sakit setiap bulannya
DEFINISI Laporan 10 besar penyakit yang ada di rumah
OPERASIONAL sakit setiap bulan
FREKUENSI 1 bulan sekali
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 Bulan
 NUMERATOR 10 besar penyakit yang ada di rumah sakit setiap
bulan
DENOMINATOR -
SUMBER DATA Survey
INKLUSI -
EKSKLUSI -
STANDAR -
PJ PENGUMPUL Instalasi Rekam medis dan Infokes
DATA/PIC

IAM 8. Manajemen keuangan

Cost Recovery Rate
JUDUL Cost Recovery Rate
DIMENSI MUTU Efektivitas dan Efisiensi
TUJUAN Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan RS
DEFINISI Cost Recovery adalah jumlah pendapatan
OPERASIONAL fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah perbelanjaan operasional dalam
periode waktu tertentu
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pendapatan fungsional dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pembelanjaan operasional dalam 1 bulan
SUMBER DATA Sub. Bagian Keuangan
INKLUSI -
EKSKLUSI -
STANDAR 100%
PJ PENGUMPUL Bagian Keuangan
DATA/PIC

IAM 9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat

menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf
Kejadian lantai basah tidak diberi papan peringatan
JUDUL kejadian lantai basah tidak diberi papan
peringatan
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya kepedulian staf dalam upaya
pencegahan kejadian yang dapat menimbulkan
masalah keselamatan
DEFINISI kejadian lantai basah tidak diberi papan
OPERASIONAL peringatan adalah lantai yang basah baik karena
air tergenang atau karena proses pembersihan
(pengepelan) tidak di beri papan peringatan lantai
basah
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah kejadian ditemukannya lantai basah tidak
terpasang papan peringatan
DENOMINATOR -
SUMBER DATA Survey
INKLUSI -
EKSKLUSI -
STANDAR 0
PJ PENGUMPUL Instalasi Pemeliharaan Sarana RS
DATA/PIC
LAMPIRAN V. PROFIL INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SKP 1 : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
Kejadian pasien MRS tanpa gelang identitas
JUDUL Kejadian pasien MRS tanpa gelang identitas

DIMENSI MUTU Safety / Keselamatan

TUJUAN Mengetahui kepatuhan melaksanakan prosedur

dan mutu asuhan pelayanan yang diberikan
kepada setiap pasien yang masuk rawat inap
DEFINISI Pemasangan gelang identitas dilakukan oleh
OPERASIONAL petugas admission saat pasien disiapkan untuk
MRS.
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien baru yang rawat inap tidak
dipasang gelang identitas pada saat masuk dari
IGD / IRJ setiap harinya.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang masuk rawat
inap dalam 1 hari
SUMBER DATA Hasil Kuesioner
INKLUSI Seluruh pasien baru yang MRS dari IGD / IRJ.
EKSKLUSI Pasien baru yang MRS tidak berasal dari IGD /
IRJ
STANDAR 0
PJ PENGUMPUL Instalasi Rawat Inap
DATA/PIC

SKP 2 : Peningkatan Komunikasi Yang Efektif

Kejadian tidak dilakukannya verifikasi komunikasi
JUDUL Angka kejadian tidak dilakukannya verifikasi
komunikasi
DIMENSI MUTU Safety / Keselamatan

TUJUAN Adanya tanggung jawab pemberi asuhan dalam

melakukan komunikasi antar pemberi asuhan.
DEFINISI Verifikasi komunikasi adalah dilakukannya
OPERASIONAL prosedur tehnik SBAR dan READ BACK yang
dilakukan antar pemberi asuhan dan di verifikasi
dengan pemberian tanda tangan pada kolom
konfirmasi oleh pemberi perintah dan penerima
perintah.
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah ketidaklengkapan verifikasi tanda tangan
pada kolom konfirmasi yang terdapat dalam
dokumen RM pasien saat dilakukan audit.
DENOMINATOR Jumlah seluruh dokumen RM pasien yang
dilakukan audit
SUMBER DATA IRM
INKLUSI Dokumen RM Pasien rawat inap yang terdapat
dokumentasi pelaporan via telepon / lisan.
EKSKLUSI Dokumen RM pasien yang tidak menerima
pelayanan rawat inap.
STANDAR 0%

PJ PENGUMPUL Instalasi Rawat Inap

DATA/PIC

SKP 3 : Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai

Kejadian KNC pada saat dilakukan “Double Check” penerimaan obat oleh
perawat di IRNA
JUDUL Kejadian KNC pada saat dilakukan “Double
Check” penerimaan obat oleh perawat di IRNA
DIMENSI MUTU Safety / Keselamatan

TUJUAN Meminimalkan terjadinya KNC / kesalahan

penyerahan obat dari farmasi ke IRNA
DEFINISI Double check dilakukan pada saat penerimaan
OPERASIONAL obat dari farmasi kepada perawat IRNA yang
dibuktikan dengan check list dilakukannya double
check
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Kejadian tidak sesuainya obat yang diterima baik
dari identitas pasien,jumlah obat, jenis obat, dan
dosis obat dengan resep yang diminta saat
dilakukan double check oleh perawat IRNA dalam
1 bulan.
DENOMINATOR -
SUMBER DATA Laporan KNC kesalahan penerimaaan obat dari
farmasi ke IRNA
INKLUSI -
EKSKLUSI -
STANDAR 0
PJ PENGUMPUL IRNA
DATA/PIC

SKP 4 : Kepastian Tepat Lokasi,Tepat Prosedur,Tepat Pasien

Operasi
Angka tidak dilaksanakannya penandaan lokasi operasi yang memiliki 2 sisi
di IBS
JUDUL Angka tidak dilaksanakannya penandaan lokasi
operasi yang memiliki 2 sisi di IBS
DIMENSI MUTU Safety / Keselamatan
TUJUAN Meminimalkan angka kejadian salah lokasi
operasi.
DEFINISI Penandaan lokasi operasi dilakukan pada saat
OPERASIONAL sebelum dilakukan operasi dan didokumentasikan
dalam formulir penandaan lokasi operasi dalam
Rekam Medis pasien.
FREKUENSI 1 bulan.
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah Kejadian tidak dilakukannya penandaan
pada lokasi operasi yang memiliki 2 sisi dalam 1
bulan.
DENOMINATOR Jumlah seluruh operasi yang memiliki 2 sisi
dalam 1 bulan.
SUMBER DATA Dokumen RM
INKLUSI -
EKSKLUSI -
STANDAR 0%
PJ PENGUMPUL Instalasi Bedah Sentral
DATA/PIC

SKP 5 : Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Angka kesalahan melakukan 6 langkah cuci tangan pada petugas
JUDUL Angka kesalahan melakukan 6 langkah cuci
tangan pada petugas
DIMENSI MUTU Safety / Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya tingkat kepatuhan petugas dalam
melakukan 6 langkah cuci tangan.

DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah dengan

OPERASIONAL melakukan 6 langkah cuci tangan.
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah petugas yang patuh terhadap prosedur
cuci tangan dengan 6 langkah pada saat
dilakukan audit.
DENOMINATOR Jumlah seluruh petugas yang dilakukan audit

SUMBER DATA Hasil audit

INKLUSI -
EKSKLUSI -
STANDAR 100%
PJ PENGUMPUL KPPI
DATA/PIC

SKP 6 : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Angka tidak terpasangnya kancing kuning pada pasien dengan risiko jatuh
sedang dan tinggi
JUDUL Angka tidak terpasangnya kancing kuning pada
pasien dengan risiko jatuh sedang dan tinggi
DIMENSI MUTU Safety / Keselamatan
TUJUAN Meminimalkan angka kejadian pasien jatuh.
DEFINISI Pasien risiko jatuh sedang adalah apabila hasil
OPERASIONAL assesmen risiko jatuh menunjukkan hasil 25 – 50.
Pasien risiko jatuh tinggi adalah apabila hasil
assesmen risiko jatuh menunjukkan hasil ≥51
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien dengan risiko jatuh sedang dan
tinggi yang tidak terpasang kancing kuning dalam
1 bulan.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien risiko jatuh sedang dan
tinggi dalam 1 bulan.
SUMBER DATA Sensus Harian
INKLUSI Seluruh pasien rawat inap
EKSKLUSI -
STANDAR 0%
PJ PENGUMPUL IRNA
DATA/PIC