PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

Jl. SAMUDERA NO 53A KP.JAWA LAMA
LHOKSEUMAWE-INDONESIA

2022
 BAB I
PENDAHULUAN

Masyarakat saat ini sangat kritis terhadap pelayanan kesehatan, karena pengetahuan
masyarakat tentang dunia kesehatan semakin meningkat. Hal ini disebabkan karena arus
informasi media cetak, elektronik dan internet menimbulkan tingginya harapan pasien
akan kepuasan pelayanan rumah sakit. Selain dari itu dengan banyaknya pertumbuhan
rumah sakit, pasien memiliki banyak pilihan dalam menentukan rumah sakit.
Rumah sakit harus mampu bersaing agar pasien dan keluarganya merasa aman
nyaman dan puas terhadap pelayanan yang diterimanya. Salah satu strategi yang paling
tepat untuk mengimbangi hal tersebut adalah melalui pendekatan mutu pelayanan yang
harus dilaksanakan secara terpadu, berkelanjutan dan menyeluruh sehingga stake holder
maupun masyarakat yang membutuhkan, mendapatkan kepuasan dan memenuhi
harapannya.
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit,
ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu:
keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit
yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek keselamatan
tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit, namun harus diakui
kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien karena itu keselamatan
pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan
isu mutu dan citra rumah sakit.
Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih
aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
 I. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat
pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit
menyangkut berbagai fungsi pelayanan, serta mencakup berbagai tingkatan maupun
jenis disiplin. Rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik
di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan
penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat
input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan
prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri
(self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang
lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat
diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula.
Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata
sesuai standar yang ditetapkan.
Di lingkungan RUMAH SAKIT TK IV IM O7.O1 upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien telah dilaksanakan dengan berbagai cara baik mengikuti akreditasi
rumah sakit dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit maupun WHO serta standar lainnya.
Dengan dilaksanakannya standarisasi mutu pelayanan, diharapkan mutu dapat terus
dikontrol (quality control) dan dikendalikan yang sangat diperlukan untuk memenuhi
kebutuhan pasien rumah sakit. Untuk itu diperlukan suatu pedoman Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien dalam rangka pelayanan yang akan menjelaskan prinsip mutu
pelayanan, langkah pelaksanaannya, penentuan indikator, penilaian, dsb. Pemanfaatan
pedoman ini akan melibatkan seluruh unit kerja di bidang/bagian dalam mengendalikan
dan meningkatkan pengelolaan mutu secara terpadu.
II. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Tercapainya kepuasan, harapan dan kebutuhan pasien terhadap pelayanan rumah
sakit.
B. Tujuan Khusus
1. Terselenggaranya upaya peningkatan mutu yang menunjang keselamatan
pasien
2. Terselenggaranya pelayanan sesuai dengan standar profesi
3. Tercapainya profesionalisme dalam mutu pelayanan
4. Tercapainya indikator mutu
5. Terselenggaranya survei yang berkaitan dengan mutu.

BAB II
KONSEP DASAR
I. KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH
SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

Agar upaya peningkatan mutu di RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 dapat

dilaksanakan secara efektif dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa
tentang konsep dasar upaya peningkatan mutu pelayanan.

A. Mutu Pelayanan Rumah Sakit Tk IV IM 07.01

1. Pengertian mutu

Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian
yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu, yaitu:

a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa

b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang
selalu dicurahkan pada pekerjaan.
c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.

2. Definisi Mutu Pelayanan Rumah Sakit TK IV IM 07.01lhokseumawe

Derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit TK IM 07.01 lhokseumawe

untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan
yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit TK IV IM
07.01 lhokseumawe secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara
aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosial budaya
dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit TK IV IM
07.01 Lhokseumawe dan masyarakat konsumen.

3. Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu:

a. Konsumen
b. Pembayar/perusahaan/asuransi
 c. Manajemen Rumah Sakit TK IV im 07.01 lhokseumawe
d. Karyawan Rumah sakit TK IV im 07.01 lhokseumawe
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi dimensional.

4. Dimensi Mutu

Dimensi atau aspeknya adalah:

a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan Pasien
d. Kepuasan Pasien
e. Aspek Sosial Budaya

5. Mutu Terkait dengan Input, Proses, Output

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3

variabel, yaitu:

a. Input, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan

pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan,
bahan, teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan
kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula.
Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam
perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.

b. Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja adalah merupakan interaksi

profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang
penting.
 c. Output, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang
terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari
konsumen tersebut.

RUMAH Sakit tk iv im 07.01 lhokseumawe adalah suatu institusi pelayanan

kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul
karena pelayanan di Rumah Sakit tk iv im 07.01 lhokseumawe menyangkut berbagai
fungsi pelayanan, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar di
Rumah Sakit tk iv im 07.01 lhokseumawe mampu melaksanakan fungsi yang
demikian kompleks, harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di
bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu, di Rumah Sakit tk iv im 07.01 harus mempunyai suatu ukuran
yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit tk iv im 07.01 diawali

dengan penilaian akreditasi di Rumah Sakit tk iv im 07.01 yang mengukur dan
memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini di Rumah
Sakit tk iv im 07.01 harus menetapkan standar input, proses dan output, serta
membakukan seluruh standar prosedur yang telah ditetapkan. di Rumah Sakit tk iv
im 07.01 dipacu untuk dapat menilai diri (self assessment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk
mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu
pelayanan di Rumah Sakit tk iv im 07.01 yang menilai dan memecahkan masalah
pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja di Rumah Sakit tk iv im 07.01
tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output
yang baik pula. Indikator di Rumah Sakit tk iv im 07.01 yang disusun dengan
tujuan untuk dapat mengukur kinerja mutu di Rumah Sakit tk iv im 07.01 secara
nyata.

II. UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT TK IV

IM 07.01 LHOKSEUMAWE

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan

upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu
pelayanan Rumah sakit TK IV IM 07.01 lhokseumawe, memecahkan masalah-
masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan Rumah
sakit TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE akan menjadi lebih baik. Di RUMAH
SAKIT tk iv im 07.01 LHOKSEUMAWE upaya peningkatan mutu pelayanan adalah
kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada
pasien. Upaya peningkatan mutu pelayanan RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01
LHOKSEUMAWE akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu
menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di Rumah sakit TK IV IM 07.01
LHOKSEUMAWE termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan staf
penunjang.

Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau
pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun
disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik
selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih sedikit.

Berdasarkan hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya
peningkatan mutu pelayanan Rumah sakit TK IV IM 07.01 lhokseumawe.

A. Definisi upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah sakit TK IV IM 07.01

lhokseumawe

Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang

menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan berlanjut
memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang
diberikan di Rumah sakit TK IV IM 07.01 lhokseumawe berdaya guna dan
berhasil guna.

B. Tujuan upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah sakit TK IV IM 07.01

lhokseumawe

1. Umum
 Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu
pelayanan RS Umum Metro Medical Center. secara efektif dan efisien agar
tercapai derajat kesehatan yang optimal.

2. Khusus

Tercapainya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit TK IV IM 07.01

melalui:

a. Optimasi tenaga, sarana dan prasarana.

b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai
dengan kebutuhan pasien.
c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan
pengembangan pelayanan kesehatan.
3. Indikator mutu
Indikator mutu di Rumah Sakit tk iv im 07.01 meliputi indikator klinik,
indikator yang berorientasi pada waktu dan indikator ratio yang berdasarkan
pada efektifitas (effectiveness), efisiensi (efficiency), keselamatan (safety) dan
kelayakan (appropriateness).
4. Strategi
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit tk iv im 07.01
maka disusunlah strategi sebagai berikut:
a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan
prinsip mutu pelayanan di Rumah Sakit tk iv im 07.01 sehingga dapat
menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing
unit kerjanya
b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia
di di Rumah Sakit tk iv im 07.01 serta upaya meningkatkan
kesejahteraan karyawan.
 c. Menciptakan budaya mutu di di Rumah Sakit tk iv im 07.01
lhokseumawe termasuk di dalamnya menyusun program mutu di Rumah
Sakit tk iv im 07.01 lhokseumawe dengan pendekatan PDSA cycle
5. Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur) yang
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah
identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting
dari seluruh proses siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan
selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini. Masalah akan timbul
apabila:
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat
penyimpangan
b. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.

Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan

tindakan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan
tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari
penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan
masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang
mulai tahap pertama.

III. PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang
akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah sakit TK IV IM 07.01
lhokseumawe. Indikator adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan
suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa
melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria adalah spesifikasi dari indikator. Standar adalah 1) tingkat kinerja atau
keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut,
atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat kinerja
 atau kondisi tersebut; 2) Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan
atau prestasi yang sangat baik; 3) Sesuatu ukuran atau patokan untuk
mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar, yaitu sebagai berikut:
A. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
1. Keprofesian
2. Efisiensi
3. Keamanan pasien
4. Kepuasan pasien
5. Sarana dan lingkungan fisik.
B. Indikator yang dipilih
1. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada
input dan proses
2. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan
kelompok daripada untuk perorangan.
3. Dapat digunakan untuk membandingkan dengan Rumah
Sakit lain.
4. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek
yang dipilih untuk dimonitor
5. Didasarkan pada data yang ada.
C. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat
menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu
baik dan mutu tidak baik.
D. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan:
1. Acuan dari berbagai sumber
2. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
3. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

IV. KEBIJAKAN
 A. UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
B. UU no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
C. UU no 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
D. PMK no 1438 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
E. PMK 129 tahun 2008 Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
F. PMK 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
G. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit tahun 2008
H. Pedoman Clinical Pathway di Rumah Sakit tahun 2006
I. Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit Depkes
tahun 2001
J. Indikator Kinerja RS Depkes tahun 2005
K. Pedoman pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) KKP-RS Edisi 2 tahun
2008
L. PMK NO 80 TAHUN 2020 Tentang Komite Mutu Rumah Sakit
M. Keputusan Direktur 009/SK-DIR/PMKP/XII/2018 tentang Upaya Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit tk iv im 07.01 lhokseumawe.
V. PENGORGANISASIAN
Di lingkungan Rumah Sakit tk iv im 07.01 Lhokseumawe Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien (KMKP) berada langsung di bawah pengawasan Direktur
Rumah Sakit. Ketua KMKP bertanggung jawab terhadap pengelolaan seluruh mutu
pelayanan dan risiko yang dilaksanakan di rumah sakit, yang juga mencakup
Akreditasi rumah sakit dan Standar Mutu Pelayanan (SMP). Dalam melaksanakan
tugasnya Ketua KMKP dibantu oleh Tim Mutu, Tim Manajemen Risiko dan Tim
Keselamatan Pasien yang akan bekerja sama dengan semua unit kerja di rumah sakit.
STRUKTUR KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01
Lampiran Keputusan Direktur Rumah sakit TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE
Nomor : 001 / SK-DIR /PMKP/ XII /2018
Tanggal : 04 Desember 2018

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

PENANGGUNG JAWAB
dr. Arip puguh santoso sPPd

KETUA KOMITE PMKP

dr.eka

KETUA SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU

Dr.

ANGGOTA

1.
2
KETUA SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN
Dr.
ANGGOTA
1
2
KETUA SUB KOMITE MANAJEMEN RESIKO
1.
2.
KETUA PIC DATA
Ns. Cut Yeni Fachrina, S.Kep

ANGGOTA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

No Unit Pic Data Jabatan Indikator Mutu

1 IGD Ka Unit - Kelengkapan asesmen

medis dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk ruang
rawat
- Waktu tanggap pelayanan
(Emergency Respon Time)
2 Laboratorium Ka Unit Waktu lapor tes kritis hasil
laboratorium

3 Apotik , S.Farm, Apt Apoteker - Kepatuhan penggunaan

formularium nasional bagi
Rumah Sakit Provider BPJS
- Kepatuhan penggunaan
formularium Rumah Sakit
Non Provider BPJS
- Kepatuhan penggunaan
formularium nasional
4 Kamar Bedah , Amd.Kep Anggota - Ketidaklengkapan asesmen
Kamar pre operasi
Operasi - Kepatuhan melakukan time
out oleh operator
- Ketidaklengkapan asesmen
pre anastesi
- Formulir penundaan operasi
elektif
5 Ruang Rawat NILA WATI CUT Ka Unit - Kepatuhan Jam Visite Dokter
Inap - Kejadian pulang permintaan s
 Azwar S,Kep

Ns Nurhayati S,Kep

Ns,Akania Susana S,Kep

Ns Marina S,Kep

6 Rawat Jalan Ka Unit - Waktu tunggu rawat jalan

I. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

A. Tugas komite PMKP

1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP

2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di
unit kerja
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan para pimpinan unit pelayanan
dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu dan
menindaklanjuti hasil capaian indikator.
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di
tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara
keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik
dalam pelaksanaannya.
5. Menentukan profil indikator mutu dan metode analisis dan validasi data dari
data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data dan
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait dan
menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien.
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP
 9. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu
secara rutin kepada semua staf.
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program
PMKP

B. Ketua Komite PMKP

1. Uraian tugas

a. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja

Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP)

b. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional

PMKP secara efektif, efisien dan bermutu

c. Mengumpulkan data indikator baik dari Ketua Tim Mutu maupun dari
Ketua Tim Keselamatan Pasien rumah sakit dan unit kerja terkait

d. Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinis

rumah sakit maupun indikator mutu manajerial rumah sakit serta indikator
keselamatan pasien

e. Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah ditetapkan

oleh Direktur dengan fokus utama pada penggunaan PPK, clinical pathway
dan indikator mutu kunci

f. Mengevaluasi pelaksanaan program manajemen risiko yang dilaksanakan

oleh tim manajemen risiko

g. Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah menjadi

informasi.

h. Melakukan validasi data PMKP secara internal dan dilakukan secara

periodik

i. Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien

secara regular melalui rapat staf
 j. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan terhadap
staf yang ikut serta dalam program PMKP

2. Tanggung Jawab

a. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien rumah sakit

b. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan

dengan mutu dan keselamatan pasien

c. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Direktur

d. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang

berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit

e. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan

mutu dan keselamatan pasien rumah sakit

f. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan kinerja kerja staf di Komite

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

3. Wewenang

a. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dari unit kerja terkait
c. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah
sakit TK IV IM 07.01 lhokseumawe terkait pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
d. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit TK IV
IM 07.01 lhokseumawe.
 e. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada Direktur.
f. Menyampaikan masukan dan rekomendasi kepada Direktur
berkaitan dengan kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien

VI. KEGIATAN
Langkah-langkah upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan dengan menggunakan
manajemen mutu dan keselamatan pasien. Peran Direktur Rumah Sakit dan para
pimpinan dalam melakukan perencanaan dan mengembangkan program peningkatan
mutu serta keselamatan pasien, memilih indikator mutu di tingkat rumah sakit
(indikator area klinik, area manajemen, dan sasaran keselamatan pasien) serta
keterlibatannya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah. Selain
itu, Direktur dan para pimpinan juga berperan memilih area prioritas sebagai area
fokus untuk perbaikan.
A. Pemilihan dan penetapan indikator mutu
Indikator mutu yang dipilih dan ditetapkan untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, yaitu pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran mutu
pelayanan dapat berupa indikator pada area klinis, manajerial atau sasaran
keselamatan pasien. Untuk indikator mutu dapat dipilih dari Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit (SPM) yang sesuai dengan kondisi di masing-masing unit
kerja. Pemilihan dan penetapan prioritas indikator dilakukam oleh Direktur, para
pimpinan dan komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien sedangkan
indikator mutu untuk tingkat unit dipilih oleh kepala unit dipilih oleh kepala unit
yang spesifik di unitnya.
Pemilihan indikator baik untuk tingkat rumah sakit maupun tingkat unit
dilakukan berdasarkan prioritas dengan kriteria:
1. Berisiko tinggi bagi pasien
2. Memerlukan biaya tinggi
3. Diberikan dalam volume besar
 4. Cenderung menimbulkan masalah
Selain indikator prioritas tersebut di atas, pengumpulan data wajib juga
dilakukan pada 12 (dua belas) indikator mutu pelayanan di rumah sakit dari
Kementerian Kesehatan.
B. Pengukuran (pengumpulan validasi data)
Pengumpulan indikator mutu dilakukan melalui pengumpulan data dan
validasi data. Pengumpulan data dilakukan oleh pengumpul data sedangkan
validasi data dilakukan oleh validator yang tidak terlibat dalam pengumpulan data
awal (data yang dikumpulkan pengumpul data).
1. Pengumpulan data
Data dikumpulkan berdasarkan kamus indikator yang diukur. Dalam
kamus indikator dijelaskan mengenai: jenis indikator, judul indikator, definisi
operasional indikator, tujuan peningkatan mutu, numerator, denumerator,
kriteria eksklusi, sumber data, Penanggung jawab (nama dan jabatan), alasan
pemilihan indikator, tipe indikator, jangka waktu laporan, frekuensi penilaian
data, metodologi pengumpulan data, target sampel dan sampel size, area
monitoring, nilai ambang/standar, jelaskan pengumpulan data dan analisisnya,
jelaskan bagaimana data akan diseminasi ke staf, nama alat atau nama file
(lampirkan formulir alat audit). Data yang dikumpulkan dicatat dalam formulir
pengumpul data dari masing-masing indikator mutu.
2. Validasi data
Data untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasin harus valid, oleh
karena itu data yang telah dikumpulkan oleh pengumpul data harus divalidasi
oleh validator data. Validator mengumpulkan ulang data yang dikumpulkan
oleh pengumpul data, kemudian diukur tingkat kesesuaian hasil pengukuran
validator dengan pengumpul data. Bila tingkat kesesuaiannya ≥ 90%, maka
data yang dikumpulkan oleh pengumpul data dikatakan “valid”. Validator pada
saat mengumpulkan data untuk validasi menggunakan format pengumpul data
yang sama dengan pengumpul data. Hasil validasi harus dilaporkan dan
didokumentasikan.
3. Analisis data
 Data yang sudah valid kemudian dianalisis dengan cara (lihat SPO Analisis
Data)
a. Membandingkan data/hasil pengukuran indikator mutu dari waktu ke
waktu di dalam rumah sakit sendiri (misalnya : membandingkan data
bulanan, triwulan, semester dan tahunan).
b. Membandingkan data/hasil pengukuran indikator mutu dengan data/hasil
pengukuran indikator mutu rumah sakit lain yang sejenis (with similar
organization), bila memungkinkan.
c. Membandingkan data/hasil pengukuran indikator mutu dengan standar
(with standard), bila memungkinkan.
d. Membandingkan data/hasil pengukuran indikator mutu dengan praktik
yang terbaik atau lebih baik atau dengan pedoman praktek yang diakui
(recognized desirable practices identified as best or better practices or
practice guidelines).
C. Perbaikan (perbaikan mutu tercapai dan dipertahankan)
Apabila capaian indikator mutu belum mencapai standar atau target maka
harus dilakukan upaya perbaikan dengan menggunakan siklus PDSA (Plan, Do,
Study, Act)
Siklus PDSA (lihat gambar 1) merupakan model 4 langkah untuk melakukan
perubahan/perbaikan. Model ini berbentuk siklus tanpa akhir, sehingga harus
dilakukan secara berulang-ulang untuk perbaikan peningkatan mutu yang terus
menerus.
 Gambar 1 Siklus PDSA

1. Plan (Merencanakan)

Pada tahap Plan (Merencanakan) dilakukan identifikasi peluang

(opportunity), analisis proses yang berjalan dan pengembangan
solusi/perbaikan.

a. Identifikasi peluang

Pada identifikasi peluang dilakukan identifikasi dan penetapan prioritas

untuk perbaikan. Tahap ini terdiri dari 3 (fase), yaitu : identifikasi masalah,
pembentukan tim (bila diperlukan, terutama yang masalah dan
penyelesaiannya melibatkan banyak unsur / unit) dan pendefinisian masalah.
Identifikasi masalah menjawab pertanyaan “Apa yang menjadi masalah?”.
Masalah yang ditentukan adalah masalah yang memiliki potensi paling
besar untuk diperbaiki dan memiliki kepentingan yang paling besar untuk
dilakukan solusi.

b. Analisis proses yang berjalan

Pada analisis proses yang berjalan dilakukan pemahaman tentang proses

dan bagaimana proses tersebut dilaksanakan pada saat ini. Pemahaman
proses bisa dilakukan dengan menggunakan diagram alur proses. Pada tahap
ini dilakukan identifikasi masalah-masalah yang terkait dengan proses
pelayanan dan penentuan penyebab-penyebab yang memungkinkan
munculnya masalah-masalah tersebut. Penentuan penyebab dapat
menggunakan diagram sebab akibat menurut Ischikawa (cause-effect
analysis/fishbone diagram).

c. Pengembangan solusi yang optimal

 Setelah penyebab-penyebab munculnya masalah teridentifikasi langkah
selanjutnya adalah menetapkan solusi-solusi yang memungkinkan bisa
diambil dan merekomendasikan solusi terbaik untuk perbaikan

2. Do (Melaksanakan/menguji coba)

Pada tahap Do (melaksanakan) dilakukan implementasi dalam bentuk uji

coba solusi terbaik yang sudah ditetapkan pada tahap Plan.

3. Study (Mengevaluasi)

Pada tahap Study (mengevaluasi) dilakukan monitoring dan evaluasi

terhadap efektivitas implementasi (uji coba) dari solusi/perbaikan dengan
membandingkan hasil pengukuran perubahan/perbaikan dengan target yang
telah ditetapkan. Pengukuran perubahan/perbaikan proses dapat dilakukan
dengan menggunakan Run Chart, Control Chart, Pareto Diagram, Histogram,
Check Sheet atau kuesioner.

4. Act (Bertindak)

Melakukan tindakan berdasarkan hal-hal yang dipelajari pada tahap

Study. Bila perubahan/perbaikan tidak berhasil, lakukan kembali langkah-
langkah PDSA dengan rencana (Plan) yang berbeda. Bila berhasil, jadikan
perubahan/perbaikan tersebut sebagai standar dan berlakukan pada lingkungan
yang lebih luas. Pergunakan apa yang telah dipelajari untuk merncanakan
perbaikan/peningkatan mutu yang baru dimulai dengan siklus awal lagi.

D. Alur Proses Pengumpulan dan Pelaporan Data

Alur proses pengumpulan data adalah sebagai berikut :

1. Unit kerja setiap bulan melaporkan capaian indikator mutu ke Komite PMKP
2. Komite PMKP melakukan analisa dan interpretasi data
3. Komite PMKP melaporkan hasil analisis data ke Direktur rumah sakit dan
tembusan ke para pimpinan rumah sakit (Kepala Bidang/Kepala
Unit/Instalasi/Kepala Ruangan/Ketua KSM)
 4. Para pimpinan rumah sakit bersama dengan unit kerja terkait melaksanakan
tindak lanjut/upaya peningkatan untuk indikator yang belum tercapai
5. Direktur rumah sakit bersama dengan para pimpinan dan Komite PMKP
membahas capaian indikator mutu dan perbaikan yang sudah dan atau akan
dilakukan
6. Direktur rumah sakit secara berkala melaporkan kegiatan PMKP ke
Pemilik/Governing Board.
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai kegiatan pokok dari program dalam bentuk indikator (measure) dengan
menggunakan SMART, yaitu : specific (spesifik), measurable (dapat diukur),
achievable (dapat dicapai), realistic yet challenging (realistik dan menantang),
dan timely (tepat waktu).

Keseluruhan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus

dilakukan monitoring. Monitoring adalah proses pengumpulan dan analisis
informasi secara sistematis dan terus menerus tentang pelaksanaan kegiatan
sehingga dapat dilakukan tindakan koreksi untuk penyempurnaan
program/kegiatan itu selanjutnya, baik dilihat dari kuantitas, kualitas maupun
kesesuaian waktu pelaksanaannya dengan jadwal yang telah ditetapkan.
Monitoring pelaksanaan kegiatan secara keseluruhan dilakukan setiap bulan
dengan melibatkan para kepala unit/ruangan selaku penanggung jawab PMKP
tingkat unit.

Khusus untuk pengukuran, validasi dan analisis data dari indikator mutu yang
ditetapkan, monitoring dilakukan oleh Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien secara berkala (seminggu sekali) ke unit-unit kerja yang
menjadi area pengukuran indikator mutu, baik untuk tingkat rumah sakit maupun
tingkat unit.

Dalam rangka penyelenggaraan kegiatan PMKP, Rumah sakit tk iv im 07.01

lhokseumawe rmenggunakan sistem manajemen data yang didukung dengan
teknologi informasi. Selain didukung oleh Sistem Informasi Rumah Sakit, Rumah
sakit tk iv im 07.01 lhokseumawe juga menggunakan SISMADAK (Sistem
Manajemen Dokumen Akreditasi Rumah sakit) dari Komisi Akreditasi Rumah
 Sakit (KARS), mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi mutu
keselamatan pasien, surveilance infeksi serta publikasi data untuk internal dan
eksternal rumah sakit.

VII. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan kegiatan sehari-hari dilakukan oleh unit-unit kerja kemudian
dilaporkan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien per bulan. Data tersebut
dilakukan proses analisis dan evaluasi per triwulan dan dilaporkan kepada Direktur
rumah sakit untuk rencana tindak lanjut. Direktur akan melaporkan hasil kegiatan
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien persemester.

VIII. MONITORING DAN EVALUASI

Evaluasi laporan penilaian indikator dan pencapaian standar mutu pelayanan
masing-masing bagian/bidang dibahas dalam rapat mutu yang dilaksanakan setiap
bulan dan dipimpin Direktur Rumah Sakit pembahasan tentang pelaksanaan
kegiatan, hambatan serta saran perbaikan. Pada akhir tahun Direktur Rumah Sakit
bersama staf rumah sakit akan mengevaluasi keseluruhan program peningkatan
mutu, apakah standar dan indikator akan tetap dimonitor atau dijadikan kegiatan
rutin dan ditetapkan indikator mutu lainnya sesuai kebutuhan. Dengan demikian
mutu pelayanan di Rumah sakit tk iv im 07.01 lhokseumawe dapat terus berkembang
sesuai dengan peningkatan pelayanan di rumah sakit.

IX. PENUTUP
Perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan berdasarkan data, dimana
data tersebut dapat dipergunakan secara efektif bila praktik-praktik klinis dan
manajemen yang telah terbukti dilaksanakan dalam konteks yang lebih luas. Upaya
terus menerus merencanakan, merancang, mengukur, menganalisis dan
meningkatkan proses klinis maupun manajerial harus diatur dengan baik dan
membutuhkan kepemimpinan yang jelas agar dicapai hasil maksimal.
Pendekatan ini telah memperhitungkan fakta bahwa sebagian besar proses
perawatan klinis melibatkan lebih dari satu unit dan dapat melibatkan banyak
individu. Pendekatan ini juga memperhitungkan bahwa sebagian besar masalah klinis
dan manajerial itu saling berhubungan.
 Dengan demikian, upaya untuk meningkatkan proses tersebut harus dipandu
dengan kerangka kerja yang menyeluruh baik bagi kegiatan manajemen maupun
kegiatan yang berkaitan dengan perbaikan mutu di rumah sakit, juga dipantau oleh
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Ditetapkan di Lhokseumawe
Pada Tanggal, Desember 2021
Direktur Rumah Sakit TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

dr. Arif Puguh Sppd