Pedoman PMKP Tebaru JUNI 2022

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah Sakit adalah Instusi pelayanan ksehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
memberikan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Dalam
memberikan pelayanan rumah sakit harus memperhatikan mutu dan
keselamatan pasien. Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan
yang mmiliki karakter aman, tepat waktu, efisien, efektif, berorientasi pada
pasien , adil dan terintegrasi. Pemenuhan mutu pelayanan di rumah sakit
dilakukan dengan dua cara yaitu peningkatan muu secara internal dan
peningkatan mutu secara eksternal.
Peningkatan mutu Internal (Internal Continous Quality
Improvement)yaitu Rumah Sakit melakukan upaya peningkatan mutu secra
berkala antara lain penetapan, pengukuran, pelaporan, dan evaluasi
indicator mutu serta pelaporan insiden keselamatan pasien. Peningkatan
mutu secara internal ini menjadi hal terpenting bagi rumah sakit untuk
menjamin mutu pelayanan. Peningkatan mutu Eksternal (Eksternal
Continous Quality Improvement) merupakan bagian dari upaya
peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit secera keseluruhan.beberapa
kegiatan yang termasuk peningkatan mutu eksternal adalah perizinan,
sertifikasi, lisensi dan akreditasi. Rumah sakit melakukan peningkatan
mutu internal dan eksternal secara berkesinambungan (Continous Quality
Improvement)
Masyarakat saat ini sangat kritis terhadap pelayanan kesehatan,

karena pengetahuan masyarakat tentang dunia kesehatan semakin
meningkat. Hal ini disebabkan karena arus informasi media cetak,
elektronik dan internet menimbulkan tingginya harapan pasien akan
Rumah Sakit Tk IV 01.06.07 Solok 1

kepuasan pelayanan Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok. Selain dari itu
dengan banyaknya pertumbuhan Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok,
pasien memiliki banyak pilihan dalam menentukan Rumah Sakit Tk IV
01.07.06 Solok.
Rumah Sakit Tingkat IV 01.07.06 Solok harus mampu bersaing

agar pasien dan keluarganya merasa aman nyaman dan puas terhadap
pelayanan yang diterimanya. Salah satu strategi yang paling tepat untuk
mengimbangi hal tersebut adalah melalui pendekatan mutu pelayanan
yang harus dilaksanakan secara terpadu, berkelanjutan dan menyeluruh
sehingga stake holder maupun masyarakat yang membutuhkan,
mendapatkan kepuasan dan memenuhi harapannya.
Kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat

mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah
satu unsur kesejahteraan umum. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna
memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.Selain itu dengan
semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai
berubah.Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang
lebih baik, lebih ramah dan bermutu termasuk pelayanan kesehatan.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan
rumah sakit maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Tingkat IV 01.07.06
Solok bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan
efisien serta dapat memberi kepuasan kepada pasien,keluarga maupun
masyarakat.

Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Tk IV
01.07.06 Solok dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Tk IV
01.07.06 Solok. Buku pedoman tersebut merupakan konsep dan program
peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok, yang
disusun sebagai acuan bagi pengelola Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok
dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.
Dalam buku pedoman ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan
mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator
mutu.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tercapainya kepuasan, harapan dan kebutuhan pasien terhadap
pelayanan Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok.
2. Tujuan Khusus
a. Terselenggaranya upaya peningkatan mutu yang menunjang
keselamatan pasien
b. Terselenggaranya pelayanan sesuai dengan standar profesi
c. Tercapainya profesionalisme dalam mutu pelayanan
d. Tercapainya indikator mutu
e. Terselenggaranya survey yang berkaitan dengan mutu
C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman peningkatan mutu pelayanan yang disusun
meliputi pengertian dasar mutu pelayanan, definisi dan terminologi,
pengorganisasian di Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok, kebijakan, program, dan
SPO, pelaksanaan upaya peningkatan mutu pelayanan, pencatatan, dan pelaporan,
selain dari pada itu ditambah dengan tata cara melaksanakan survei.

D. Dasar Hukum
1. UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
2. UU Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
3. UU Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
4. UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
5. Kepmenkes Nomor 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit
6. Permenkes Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis;
7. Permenkes Nomor 290 Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
8. Permenkes Nomor 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
9. Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
10. Kepmenkes Nomor 20 Tahun 2020 tentang Komite Mutu Rumah Sakit
11. Kepmenkes Nomor HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar
Akreditasi Rumah Sakit
E. Sasaran
1. Peningkatan Pelayanan, Administrasi dan Manajemen Rumah Sakit Tk IV
01.07.06 Solok.
2. Peningkatan mutu, kualitas dan kompetensi Tenaga Rumah Sakit Tk IV
01.07.06 Solok.
3. Peningkatan Sarana Prasarana dan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Tingkat
III Dr Reksodiwiryo Padang
4. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit Tk IV 01.07.06
Solok.
5. Meningkatnya akuntabilitas Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok terhadap
pasien dan masyarakat
6. Menurunnya insiden keselamatan pasien (KTD/KNC) dan meningkatnya
mutu keselamatan pasien

7. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan

BAB II
GAMBARAN UMUM PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
A. Kepemimpinan dan Komitmen

Prasyarat keberhasilan program peningkatan mutu, manajemen risiko,
keselamatan pasien serta pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit
adalah komitmen top-down dari Governing Body dan Manajemen.
Manajemen Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok memiliki komitmen untuk
memastikan bahwa semua sumber daya yang dibutuhkan tersedia dalam
upaya menerapkan program peningkatan mutu, manajemen risiko,
keselamatan pasien serta pencegahan dan pengendalian infeksi yang
efektif.
B. Struktur Organisasi
KARUMKIT
Ketua PMKP
Sekretaris
PMKP
TIM TIM TIM

Peningkatan Keselamatan Manajeman
Mutu Pasien Resiko
Petugas Petugas Petugas

Pengumpul Pengumpul Pengumpul
Data Data Data

C. Uraian Tugas
1. KARUMKIT
a. Karumkit bertanggungjawab dalam menyusun perencanaan
manajemen mutu, manajemen risiko, manajemen keselamatan
pasien dan manajemen pencegahan dan pengendalian infeksi
rumah sakit serta meminta persetujuan dan pengesahan dari Badan
Pelaksana Harian (BPH). Perencanaan tersebut meliputi pembuatan
pedoman, penetapan prioritas atas kegiatan-kegiatan, penetapan
prioritas pemantauan kegiatan, penetapan proses atau mekanisme
pengawasan terhadap program peningkatan mutu, program
keselamatan pasien dan program pencegahan dan pengendalian
infeksi.
b. Karumkit bertanggungjawab dalam penyelenggaraan manajemen
mutu, manajemen risiko, manajemen keselamatan pasien dan
manajemen pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit
sesuai dengan standar yang telah ditetapkan
c. Penyelenggaraan mutu pelayanan dan manajemen risiko rumah
sakit sesuai standar yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksud
dalam butir b secara operasional dikoordinasikan oleh Tim Mutu
dan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok.
d. Karumkit berpartisipasi dalam pemantauan program manajemen
mutu, manajemen risiko, manajemen keselamatan pasien dan
manajemen pencegahan dan pengendalian infeksi
e. Karumkit bertanggung jawab untuk melaporkan hasil program
manajemen mutu, program manajemen risiko, program manajemen
keselamatan pasien, dan program manajemen pencegahan dan
pengendalian infeksi kepada BPH.

2. Ketua PMKP
a. Sebagai motor penggerak program PMKP di Rumah Sakit Tk
IV 01.07.06 Solok Melakukan monitoring dan memandu
penerapan program PMKP di unit kerja.
b. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit
pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran
mutu/indicator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian
indicator.
c. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan
prioritas program di tingkat unit kerja, serta menggabungkan
menjadi prioritas rumah sakit.
d. Menentukan profil indicator mutu, metode analisis, dan
validasi data dari data indicator mutu yang dikumpulkan dari
seluruh unit kerja.
e. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan
jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilakukan
f. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait
serta menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program
mutu dan keselamatan pasien.
g. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan
PMKP.
h. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-
masalah mutu secara rutin kepada semua staf.
i. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan
program PMKP.
3. Tim Mutu dan Penanggung jawab data Mutu

Aspek Perencanaan
a. Bersama dengan Tim Keselamatan Pasien dan Tim K3
melakukan analisis manajemen risiko, mutu dan keselamatan
pelayanan di rumah sakit.

b. Menyusun perencanaan dan pedoman di bidang manajemen
risiko, mutu dan keselamatan pelayanan di rumah sakit .
c. Melakukan koordinasi dengan Komite Medik, Komite
Keperawatan, Komite Tenaga Kesehatan lainnya, Komite
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Manajer dan Supervisor
Unit Kerja.
Aspek penggerakan dan pengawasan
a. Membantu persiapan akreditasi rumah sakit (nasional &
internasional).
b. Memimpin aktivitas pengumpulan data indikator mutu, bekerja
sama Komite Medik, Komite Keperawatan, Komite Tenaga
Kesehatan Lainnya, Tim Keselamatan Pasien, Komite
Unit Kerja.
c. Melakukan sosialisasi dan meningkatkan kesadaran seluruh staf
Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok akan mutu dan keselamatan
pelayanan di rumah sakit
Aspek evaluasi dan tindak lanjut.
a. Bersama dengan Tim Keselamatan Pasien dan Tim K3
melakukan evaluasi terhadap aktivitas manajemen risiko, mutu
dan keselamatan di seluruh unit / departemen / direktorat dan
komite.
b. Mendisain atau me-redisain proses sesuai kaidah manajemen
risiko, mutu dan keselamatan pelayanan di rumah sakit.
c. Merencanakan pelatihan yang diperlukan guna perbaikan mutu,
keselamatan dan pengendalian risiko.

4. Tim Keselamatan Pasien dan Penanggung jawab data Keselamatan
Pasien
Aspek Perencanaan
a. Bersama dengan Tim Mutu dan Tim K3 melakukan analisis
manajemen risiko, mutu dan keselamatan pelayanan di rumah
sakit
b. Menyusun perencanaan dan pedoman di bidang manajemen
risiko, mutu dan keselamatan pelayanan di rumah sakit
c. Melakukan koordinasi dengan Komite Medik, Komite
Keperawatan, Komite Tenaga Kesehatan lainnya, Komite
Unit Kerja
Aspek penggerakan dan pengawasan
a. Membantu persiapan akreditasi rumah sakit (nasional &
internasional)
b. Memimpin aktivitas pengumpulan data indikator mutu
keselamatan pasien dan insiden keselamatan pasien, bekerja
sama Komite Medik, Komite Keperawatan, Komite Tenaga
Kesehatan Lainnya, Tim Keselamatan Pasien, Komite
Unit Kerja.
c. Melakukan sosialisasi dan meningkatkan kesadaran seluruh
staf Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok akan mutu dan
keselamatan pelayanan di rumah sakit
Aspek evaluasi dan tindak lanjut.
a. Bersama dengan Tim Mutu dan Tim K3 melakukan evaluasi
terhadap aktivitas manajemen risiko, mutu dan keselamatan di
seluruh unit / departemen / direktorat dan komite.
b. Mendisain atau me-redisain proses sesuai kaidah manajemen
risiko, mutu dan keselamatan pelayanan di rumah sakit

c. Merencanakan pelatihan yang diperlukan guna perbaikan mutu,
keselamatan dan pengendalian risiko.
d. Melakukan analisis tentang insiden keselamatan pasien
5. Petugas mutu dan keselamatan pasien

Tugas dan tanggung jawab :
a. Melakukan monitoring aplikasi standar pelayanan dan
memastikan pelayanan yang dilakukan sesuai dengan
prosedur/kebijakan yang telah disahkan oleh Karumkit.
b. Berpartisipasi dan berkontribusi terhadap pengembangan
program Mutu di Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok.
c. Melakukan monitoring terhadap jalannya program mutu di unit
masing-masing.
d. Menunjang supervisor di unitnya dalam mengkoordinir
pelayanan yang efisien dan efektif dalam mencapai kualitas
standarisasi international.
e. Memberikan masukan dalam penyusunan perencanaan
strategis di unitnya masing-masing.
f. Melakukan pendataan indikator mutu klinis, indikator mutu
manajemen dan indikator kinerja di Unit masing-masing.
g. Melakukan pembinaan tentang pelaksanaan kepatuhan
terhadap standar pelayanan pada setiap personil ruangan di unit
rawatnya masing masing.
h. Melaporkan kegiatan dan temuan yang berkaitan mutu ke
Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien / unit terkait.
i. Berpartisipasi dan berkontribusi terhadap pengembangan
program Kesehatan & Keselamatan Kerja (K3) dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok.
j. Melakukan monitoring terhadap jalannya program program
Kesehatan & Keselamatan Kerja (K3) dan Keselamatan Pasien
di Unit masing-masing.

k. Mencatat dan melaporkan kejadian tidak diharapkan (KTD),
Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dan kejadian sentinel (sentinel
event) yang terjadi di Unitnya masing-masing kepada Tim
Keselamatan Pasien(KPRS)
l. Mencatat dan melaporkan kejadian kecelakaan kerja yang
terjadi di Unitnya masing-masing kepada Tim Kesehatan dan
Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3RS)
m. Melakukan pembinaan tentang pelaksanaan kepatuhan
terhadap standar keselamatan dan kesehatan kerja (K3),
keselamatan pasien pada setiap personil ruangan di unit
rawatnya masing masing.
Kualifikasi
a. Pendidikan minimal D3
b. Sudah bekerja di Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok minimal
1 tahun.
c. Mempunyai komitmen dalam meningkatkan kualitas
pelayanan dan kualitas keselamatan pasien dan karyawan
secara berkesinambungan.
d. Mempunyai kemampuan mengumpulkan, mengolah dan
menyajikan data
Dalam kegiatan PMKP Rumah Sakit diharapkan :

a. Mengembangkan dukungan pimpinan yang lebih besar untuk
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
menyeluruh di rumah sakit.
b. Melatih semua staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit
c. Menetepakan prioritas data dan pengukuran data dan prioritas
perbaikan
d. Membuat keputusan berdasarkan pengukuran data

e. Melakukan perbaikan berdasarakan perbandingan dengan
rumah sakit setaraatau data berbasis lainnya baik nasional
maupun internasional.
Fokus Standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien:

1. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien
dan manajemen risiko
2. Pemilihan dan pengumpulan data indicator mutu
3. Analisis dan validasi data indicator mutu
4. Pencapaian dan upaya mempertahankan perbaikan mutu
5. Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien
rumah sakit (SP2KP-RS)
6. Penerapan manajemen risiko

D. Tata Hubungan Kerja
BAB III
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Agar upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit TK.III dr.Reksodiwiryo dapat

dilaksanakan secara efektif dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa
tentang konsep dasar upaya peningkatan mutu pelayanan.
A. MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT TK IV 01.07.06 SOLOK

1. Pengertian Mutu
Pengertian Mutu beraneka ragam dan dibawah ini ada beberapa pengertian
yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk dan jasa.
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment)
yang selalu dicurahkan pada pekerjaan.
c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.

2. Definisi Mutu Pelayanan Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok.
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Tk IV 01.07.06
Solok untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan
dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit
TK.III dr.Reksodiwiryo Padang wajar, efisien dan efektif serta diberikan
secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan
sosio-budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan
Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok dan masyarakat konsumen.
3. Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu :
a. Konsumen
b. Pembayaran/perusahaan/asuransi
c. Manajemen Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok
d. Karyawan Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut diatas berbeda sudut pandang dan
kepentingan terhadap mutu.Karena itu mutu adalah multi dimensional.
4. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan Pasien
d. Kepuasan Pasien
e. Aspek Sosial Budaya
5. Mutu terkait dengan Input, Process, Output dan Outcome
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan
4 variabel, yaitu :
1) Input, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan,

bahan, teknologi, organisasi, informasi dan lain-lain. Pelayanan
kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu
pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah
perencanaan dan pergerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.
2) Process, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan
interaksi professional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variable penilaian mutu
yang penting.
3) Output, ialah jumlah pelayanan yang dilakukan oleh unit kerja/rumah
sakit.
4) Outcome, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang
terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari
konsumen tersebut.
Rumah Sakit Tingkat Tk IV 01.07.06 Solok, Tim Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien (PMKP) berada langsung dibawah pengawasan Kepala
Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok. Seorang ketua tim, bertanggung jawab
terhadap pengelolaan seluruh mutu pelayanan dan risiko yang dilaksanakan di
Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok, yang juga mencakup Akreditasi Rumah Sakit
Tk IV 01.07.06 Solok dan Standar Mutu Pelayanan (SMP). Dalam melaksanakan
tugasnya Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dibantu
oleh koordinator bidang mutu dan risiko, dan koordinator bidang keselamatan
pasien, yang akan bekerja sama dengan semua unit kerja di Rumah Sakit Tk IV
01.07.06 Solok.
B. UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT TK

IV 01.07.06 SOLOK
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan
upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integrative memantau dan

menilai mutu pelayanan Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok, memecahkan
masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu
pelayanan Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok akan menjadi lebih baik.
Di Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok upaya peningkatan mutu pelayanan

adalah kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-
baiknya kepada pasien. Upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Tk
IV 01.07.06 Solok akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan
mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur Rumah Sakit Tk IV 01.07.06
Solok termasuk pimpinan, pelaksanaan pelayanan langsung dan staf
penunjang.
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau
pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien.Walaupun
disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih
baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih
sedikit.
Berdasarkan hal diatas maka disusunlah definisi dan tujuan dari peningkatan
mutu pelayanan Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok
1. Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Tk IV 01.07.06
Solok adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan
integrative yang menyangkut input, proses dan output secara objektif,
sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran
pelayanan terhadap pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang
terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di Rumah Sakit Tk IV
01.07.06 Solok berdaya guna berhasil guna.
2. Tujuan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Tk IV 01.07.06
Solok
Umum:

Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu
Pelayanan Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok secara efektif dan efisien
agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.
Khusus:
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Tk IV 01.07.06
Solok melalui :
a. Optimasi tenaga, sarana dan prasarana
b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai
dengan kebutuhan pasien.
c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan
pelayanan kesehatan.
3. Indikator Mutu
Indikator Mutu Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok tameliputi indikator
klinik, indikator yang berorientasi pada waktu dan indikator ratio yang
berdasarkan pada efektifitas (effectiveness), efisien (efficiency),
keselamatan (safety) dan kelayakan (appropriateness).
4. Strategi
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Rumah Sakit Tk IV
01.07.06 Solok maka disusunlah strategi sebagai berikut :
1) Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan
prinsip mutu pelayanan Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok sehingga
dapat menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu dimasing-
masing unit kerjanya.
2) Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya
manusia di Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok, serta upaya
meningkatkan kesejahteraan karyawan
3) Menciptakan budaya mutu di Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok,
termasuk di dalamnya menyusun program mutu Rumah Sakit Tk IV

01.07.06 Solok dan mempercepat pencapaian mutu dengan pendekatan
PDCA cycle.
5. Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur)
yang berkesinambungan. Langkah pertama dan proses siklus ini adalah
identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat
penting dari seluruh proses siklus (daur), karena akan menentukan
kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini.
Masalah akan timbul apabila :
 Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat
penyimpangan
 Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut
 Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut
Dengan telah jelasnya cara pemecahan masalah maka dapat dilakukan
tindakan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah
diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang
tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang
telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah yang
masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang
mulai tahap pertama.
C. PENGENDALIAN KUALITAS PELAYANAN

Pengendalian adalah keseluruhan fungsi dan kegiatan yang harus dilakukan
untuk menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk
dan jasa pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas pelayanan pada
dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk
menciptakan kepuasan pelanggan (quality of customer’s satisfaction) yang
dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di Rumah Sakit Tk IV 01.07.06
Solok.

Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus
pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus “Plan - Do – Check –
Action” (P-D-C-A) = Relaksasi (rencanakan-laksanakan-periksa-aksi). Pola P-
D-C-A ini dikenal sebagai “Siklus Shewart”, karena pertama kali
dikemukakan oleh Walter Sherwart beberapa puluh tahun yang lalu.Namun
dalam perkembangannya, metodologi analisis P-D-C-A lebih sering disebut
“Siklus Deming”.Hal ini karena Deming adalah orang yang mempopulerkan
penggunaannya dan memperluas penerapannya. Dengan nama apapun itu
disebut P-D-C-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan
secara terus menerus (continous improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap staf untuk proses
perbaikan kualitas (quality improvement)secara terus menerus tanpa berhenti
tetapi meningkat ke keadaan yang lebih baik dijalankan di seluruh bagian
organisasi, seperti tanpak pada gambar 1.
Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan

dan pencarian sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus
selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan
adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat
serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan
identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan
selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
A B Pemecahan masalah
dan peningkatan
C D
A B
Standar
Pemecahan masalah dan
C D peningkatan
Standar

Gambar 1.Siklus dan proses Peningkatan PDCA
Identifikasi masalah dapat dilakukan dengan mengambarkan diagram sebab akibat

atau diagram tulang ikan (fish-bone). Diagram tulang ikan adalah alat untuk
mengambarkan penyebab-penyebab suatu masalah secara rinci. Diagram tersebut
memfasilitasi proses identifikasi masalah sebagai langkah awal untuk menentukan
focus perbaikan, mengembangkan ide pengumpulan data, mengenali penyebab
terjadinya masalah dan menganalisis masalah tersebut (Koentjoro, 2007).
Diagram tulang ikan diperlihatkan pada gambar 2.
Material Methods Machines
Time Problem
Measurements Environtment People
Gambar 2. Diagram Tulang Ikan
Langka-langkah mengambarkan diagram tulang ikan :

1. Masalah yang akan dianalisis diletakkan disebelah kanan (kepala tulang ikan)
2. Komponen struktur dan proses masalah diletakkan pada sirip ikan (manusia,
mesin/peralatan, metode, material, lingkungan)
3. Kemudian dilakukan diskusi untuk menganalisis penyebab masalah pada
setiap kompenen strktur dan proses tersebut.

Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan
berdasarkan siklus P-D-C-A (Relation between control and improvement under P-
D-A-C Cycle) diperlihatkan dalam gambar 2.
Gambar 3. Siklus PDCA
Dalam menyusun PDSA, dapat digunakan enam langkah, sebagai berikut :

a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala RS atau Kepala
Divisi. Penetapan sasaran tersebut didasarkan pada data pendukung dan
analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula

diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua
karyawan.Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh
penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mecapai tujuan → Plan

Penetapan tujuan dan sasaran dengan tempat belum tentu akan berhasil dicapai
tanpa disertai metode yang tepat untuk mempercayainya. Metode yang
ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak
menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam

menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan
standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan →Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja.Agar
dapat dipahami oleh semua petugas terkait, dilakukan program pelatihan para
karyawan untuk memahami standart kerja dan program yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan → Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan
standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat
berubah.Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat
dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam
pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah
ditetapkan.
e. Langkah 5 : Memeriksa akibat pelaksanaan → Check

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan
baik atau tidak.Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah
ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat
diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar
apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan
dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan,
metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh
karyawan maupun oleh manajer.Untuk mengetahui penyimpangan, dapat
dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu
dapat dilihat dari penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat → Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan.Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab

timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang
tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan.Menyingkirkan factor-faktor
penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang
penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang

efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas
pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua
bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian
kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang
menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau
menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis.
Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran
yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai
sasaran tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup

semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa
bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi
semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan untuk
pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses.
Proses pelayanan akan menhasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya
mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap
tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin
adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan
manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas
hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.

D. PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN DAN KESELAMATAN
PASIEN
Prinsip dasar upaya penngkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang
akan ditingkatkan dengan menetapkan area prioritas, indiktor, kriteria serta
standar yang digunakan untuk mengukur pelayanan Rumah Sakit Tk IV 01.07.06
Solok. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien, memerlukan pendekatan
yang komprehensif, yang berdampak pada semua aspek pelayanan. Adapun
pendekatan tersebut mencakup :
1. Setiap unit terlibat dalam program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
2. Rumah Sakit menetapkan tujuan, mengukur seberapa baik proses kerja dan
validasi data dilaksanakan.
3. Menggunakan data secara efektif dan focus pada tolok ukur program.
4. Menerapkan dan mempertahankan perubahan yang telah menghasilkan
perbaikan.
Untuk mencapai tujuan tersebut di atas, Rumah Sakit menetapkan kerangka

sebagai berikut :
1. Melatih dan melibatkan lebih banyak staf untuk kegiatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Menetapkan area prioritas tentang apa yang akan diukur dan dievaluasi
3. Membuat keputusan berdasarkan pengukuran data
4. Melakukan perbaikan berdasarkan hasil analisis data dengan
membandingkan dari waktu ke waktu, membandingkan dengan standar
baik nasional maupun internasional, serta membandingkan dari Rumah
Sakit lain
Fokus dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi 1)

pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, 2) pemilihan,
pengumpulan, analisis dan validasi data, 3) pelaporan dan analisis insiden

keselamatan pasien, 4) pencapaian dan mempertahankan perbaikan, 5) manajemen
risiko.
E. PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
Sebagai wujud komitmen Rumah Sakit dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok, membentuk Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien yang mempunyai tugas, tanggung jawab dan
wewenang sebagai berikut :
1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP
2. Melakukan monitoring dan memandu program PMKP di unit kerja
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan
dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indicator mutu, dan
menindaklanjuti hasil pencapaian indicator mutu
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program
di tingkat unit kerja, serta menggabungkan menjadi prioritas RS secara
keseluruhan
5. Menentukan profil indicator mutu, metode analisis, dan validasi data dari
data indicator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data,
serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan dengan
menggunakan system informasi mutu
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP
9. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu
secara rutin kepada semua staf
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program
PMKP

Dalam menyusun regulasi dan program kerja PMKP, Komite PMKP
menggunakan referensi dan informasi terkini tentang mutu dan keselamatan
pasien, yang meliputi :
1. Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung asuhan pasien terkini, misalnya Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran, International clinical guidelines, serta informasi lainnya
sesuai dengan kebutuhan
2. Peraturan perundangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit, termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh
pemerintah
mendukung penelitian
mendukung proses terselenggaranya manajemen yang baik
Referensi tersebut digunakan dalam menyusun regulasi proses kegiatan asuhan
klinis pada pasien dan proses kegiatan manajemen yang baik.
Untuk mendukung peningkatan mutu dan keselamatan dalam proses kegiatan

asuhan klinis pada pasien dan proses kegiatan manajemen yang baik, Rumah Sakit
Tk IV 01.07.06 Solok menggunakan system informasi dan manajemen data, yang
terintegrasi dengan system informasi pelayanan di rumah sakit. Sistem informasi
tersebut meliputi SISMADAK dan electronic medical record baik rawat jalan
maupun rawat inap. Manajemen data meliputi data indicator mutu, insiden
keselamatan pasien, budaya keselamatan pasien, serta data lainnya yang
dipergunakan untuk mengukur mutu dan keselamatan dalam pelayanan klinis dan
manajemen.
A. Penetapan Area Prioritas

Area prioritas dipilih tiap tahun untuk menentukan focus perbaikan.
Pemilihan area prioritas mempertimbangkan misi rumah sakit, kebutuhan

pasien dan jenis pelayanan, proses berimplikasi risiko tinggi, volume besar
dan kecenderungan menimbulkan masalah. Pemilihan area prioritas dan
focus perbaikan klinis, melibatkan komite medis dan kelompok staf medis
lainnya.
B. Indikator Mutu Area Prioritas
Direktur menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas dengan
menggunakan indicator mutu, yang meliputi : 1) indicator mutu area klinis,
yang bersumber dari area pelayanan, 2) indicator mutu area manajemen,
yang bersumber dari area manajemen, 3) indicator mutu sasaran
keselamatan pasien, yang mengukur kepatuhan staf dalam penerapan
sasaran keselamatan pasien dan budaya keselamatan. Setiap indicator
disusun dalam bentuk profil indicator dan batasan, yang memuat judul
indicator, definisi operasional, tujuan, dimensi mutu, dasar
pemikiran/alasan pemilihan, numerator-denominator serta formula
pengukuran, metodologi pengumpulan data, cakupan data, frekuensi
pengumpulan data, frekuensi analisis data, metodologi analisis data,
sumber data, penanggung jawab pengumpul data, serta publikasi data.
Apabila dalam 1 (satu) tahun, target indicator mutu sudah mencapai target
secara terus menerus, akan diganti dengan indicator lainnya.
C. Panduan Praktik Klinis (PPK)
Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) menetapkan paling sedikit 5 (lima)
panduan praktik klinis, alur klinis, protocol klinis, atau prosedur atau
standing order, sebagai panduan dari standarisasi proses asuhan klinik
yang dimonitor oleh Komite Medik. Tujuan disusunnya panduan praktik
klinik adalah 1) melakukan standarisasi proses asuhan klinik, 2)
mengurangi risiko dalam proses asuhan, 3) memanfaatkan sumber daya
yang tersedia dengan efektif dan efisien, 4) memanfaatkan indicator
prioritas sebagai indicator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur klinis
di area yang akan diperbaiki, 5) menggunakan praktik berbasis bukti
(evidence based practice), 6) penerapan PPK di unit di mana Dokter

Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) memberikan pelayanan, 7) mengacu
pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.
D. Indikator Mutu Unit Kerja

Setiap unit kerja di Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok memiliki indicator
mutu unit kerja untuk menilai mutu unit pelayanan atau unit
kerja.Indikator mutu unit kerja ditetapkan bersama dengan pimpinan unit
kerja dengan dikoordinir oleh Komite PMKP. Indikator mutu unit kerja
dapat meliputi indicator area klinis, indicator area manajemen dan atau
indicator sasaran keselamatan pasien serta dapat menggunakan indicator
mutu yang tercantum dalam standar pelayanan minimal.Dalam memilih
indicator mutu unit kerja, mempertimbangkan:
1) Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di Rumah Sakit Tk IV
01.07.06 Solok
2) Fokus pada hal-hal yang ingin diperbaiki,
3) Berkoordinasi dengan komite medis, komite keperawatan dan komite
tenaga kesehatan lainnya.
E. Analisis data
Komite PMKP menentukan seberapa sering data harus dikumpulkan dan
dianalisis. Pengambilan sampel untuk memenuhi validitas data, dilakukan
dengan cara menetapkan jumlah sampel yang akan diambil
(total/sampling), apabila tidak total maka dihitung besar sampel
menggunakan calculator besar sampel. Analisis data dilakukan dengan
cara:
1) Membandingkan data dari Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok dari
waktu ke waktu.
2) Membandingkan data dari Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok dengan
rumah sakit lain yang sejenis (dapat dilakukan melalui SISMADAK),
3) Membandingkan data dari Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok dengan
standar-standar ,

4) Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam
literature disebut best practice atau better practice.
F. Keberhasilan Program PMKP prioritas

Keberhasilan program PMKP prioritas diukur dengan cara:
1) Pengukuran capaian-capaian indicator area klinik dan area manajemen,
2) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
3)Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi
variasi dalam pemberian pelayanan.
4)Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang
dipergunakan untuk perbaikan di program prioritas.
G. Validasi data
Validasi data adalah alat untuk memahami mutu dari data dan untuk
menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil
keputusan atas data tersebut. Kebijakan data yang harus divalidasi:
1) Pengukuran area klinis baru
2) Ada perubahan system pencatatan sehingga sumber data berubah,
3) Bila data dipublikasikan ke masyarakat
4) Bila ada perubahan pengukuran
5)Bila ada perubahan subyek data, seperti perubahan umur rata-rata,
perubahan PPK, teknologi atau metodologi baru. Proses validasi data
dilakukan dengan cara:
a. Mengunmpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat
dalam proses pengumpulan data sebelumnya,
b.Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang
shahih secara statistic. Sampel 100% hanya dibutuhkan jika jumlah
pencatatan, kasus atau data lainnya jumlahnya sangat kecil,
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang,
d. Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data
yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan
100. Tingkat akurasi 90% adalah patokan yang baik,

e. Jika elemen data yang ditemukan ternyata tidak sama dengan
catatan, dilakukan koleksi elemen data baru dan dilakukan tindakan
koreksi. Proses validasi data yang akan dipublikasikan diatur
dengan standar prosedur operasional.
Dalam poses pengukuan data, kepala rumah sakit menetapkan:
a. Kepala unit sebagai penanggung jawab peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP) di tingkat unit
b. Staf pengumpul data
c. Staf yang akan melakukan validasi data (validator)
H. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera
yang dapat dicegah pada pasien.Insiden keselamatan pasien terdiri dari
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cidera, kejadian tidak cidera,
kejadian potensial cidera dan kejadian sentinel. Rumah Sakit Tk IV
01.07.06 Solok menetapkan system pelaporan insiden keselamatan pasien,
yang meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan, prosedur
pelaporan, insiden yang harus dilaporkan, siapa yang membuat laporan
serta batas waktu membuat laporan. Pelaporan insiden keselamatan pasien
akan dibahas dalam bab tersendiri.
I. Program manajemen risiko
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi cidera dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien dan staf. Kategori risiko yang dapat berdampak bagi
Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok meliputi
1.Strategi (terkait dengan tujuan organisasi),
2.Operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan organisasi),
3.Keuangan dan aset,
4. Kepatuhan terhadap hukum dan peraturan,
5.Reputasi (image yang dirasakan oleh masyarakat). Komponen dalam
manajemen risiko : identifikasi risiko, prioritas risiko, pelaporan risiko,

manajemen risiko, investigasi kejadian yang tidak diharapkan, manajemen
terkait tuntutan/klaim.
BAB IV
MANAJEMEN KESELAMATAN PASIEN
Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja

dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera
yang dapat dicegah pada pasien.Insiden keselamatan pasien terdiri dari
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cidera, kejadian tidak cidera,
kejadian potensial cidera dan kejadian sentinel.
Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah suatu system untuk

mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis, solusi
sebagai sarana pembelajaran.Pelaporan insiden digunakan untuk
memonitor upaya pencegahan terjadinya kesalahan sehingga dapat
mendorong dilakukan investigasi. Di sisi lain, pelaporan akan menjadi
awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.
Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok menetapkan system pelaporan insiden

keselamatan pasien sebagai berikut :
A. Prinsip pelaporan insiden, meliputi :
a. Fungsi utama Pelaporan Insiden adalah untuk meningkatkan
Keselamatan Pasien melalui pembelajaran dari
kegagalan/kesalahan.
b. Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum
karena melapor.
c. Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan
respons yang konstruktif, minimal memberi umpan balik
tentang data KTD & analisisnya. Idealnya, juga menghasilkan
rekomendasi untuk perubahan proses dan sistem.

d. Analisis yang baik dan proses pembelajaran yang berharga
memerlukan keahlian/keterampilan. Rumah Sakit Tk IV
01.07.06 Solok harus menyebarkan informasi, pengembangan
solusi dan rekomendasi perubahan
B. Kebijakan pelaporan insiden keselamatan pasien :
a. Kecelakaan yang dilaporkan adalah Kejadian Sentinel, KTD dan KNC
b. Laporan insiden dibuat oleh semua staf Rumah Sakit Tk IV
01.07.06 Solok yang pertama menemukan atau terlibat dalam
kejadian
c. Pelaporan kecelakaan karyawan, pasien dan pengunjung
menggunakan formulir dan alur pelaporan yang sama.
d. Panitia Keselamaan Pasien Rumah Sakit (KPRS)
mengkoordinir pelaporan insiden yang terkait dengan
keselamatan pasien.
e. Unit kerja mencatat setiap insiden yang terjadi unit kerja
masing-masing
C. Prosedur Pelaporan Insiden
a. Karyawan Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok yang terlibat atau
pertama menemukan insiden keselamatan pasien wajib segera
menindaklanjuti penanganan untuk mengurangi dampak.
b. Setelah ditindaklanjuti, karyawan tersebut segera buat laporan
insidennya dengan mengisi formulir laporan insiden dan
meneruskannya kepada atasan langsung sebelum akhir jam kerja yang
bersangkutan (paling lambat 1x24 jam setelah kejadian)
c. Atasan langsung (koordinator/supervisor) yang menerima laporan
melakukan penilaian grading resiko.
d. Atasan langsung melakukan input data dalam system pelaporan
insiden keselamatan pasien dan menyusun investigasi sederhana
sebagai bentuk pembelajaran di unit kerja.
e. Formulir Laporan insiden yang telah dilengkapi oleh hasil grading
risiko dari atasan langsung diserahkan kepada Panitia KPRS

f. Panitia KPRS akan memeriksa laporan dan melakukan re-grading
risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
g. Panitia KPRS menginformasikan hasil dari re-grading kepada unit
yang melaporkan. Bila Grade biru : maka perlu dilakukan investigasi
sederhana oleh atasan langsung (koordinator atau supervisor), waktu
maksimal 1 minggu dan hasil dilaporkan ke Panitia KPRS. Bila Grade
hijau : maka perlu dilakukan investigasi sederhana oleh manajer,
waktu maksimal 2 minggu dan hasil dilaporkan ke Panitia KPRS. Bila
Grade kuning : maka perlu dilakukan investigasi komprehensif/analisis
akar masalah/RCA oleh Panitia KPRS dengan melibatkan manajer,
waktu maksimal 45 hari. Bila Grade merah : maka perlu dilakukan
investigasi komprehensif/analisis akar masalah/Regrading oleh Panitia
KPRS dengan melibatkan Direksi, waktu maksimal 45 hari.
h. Panitia KPRS memonitor pelaksanaan hasil investigasi sederhana
i. Panitia KPRS melaporkan hasil investigasi komprehensif (RCA)
kepada Direktur untuk ditindaklanjuti.
j. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan
umpan balik kepada unit kerja terkait
D. Peran Petugas Penanggung Jawab Mutu Unit (P2MU) Pelaporan
Insiden
P2MU adalah karyawan Rumah Sakit Tingkat Tk IV 01.07.06 Solok
yang merupakan perwakilan dari unit/departemen/area tertentu yang
ditunjuk oleh supervisor/manajer untuk mendapat pelatihan
keselamatan pasien dan menangani kasus – kasus yang berhubungan
dengan keselamatan pasien di masing masing unit. Khusus dalam hal
pelaporan kecelakaan, mereka mempunyai peran sebagai berikut :
a. Memastikan bahwa semua kecelakaan yang terjadi di unit/
departemen/ area yang menjadi tanggung jawabnya ditangani
dan dilaporkan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
berlaku.

b. Membantu karyawan dalam pembuatan laporan insiden sesuai
ketentuan.
c. Membantu koordinator/ supervisor/ manajer dalam melakukan
penilaian grading risiko dan pelaksanaan investigasi sederhana.
d. Mencatat dan melaporkan insiden yang terjadi di
unit/departemen/area masing-masing kepada Panitia KPRS
E. Kategori Kejadian Dalam Keselamatan Pasien
1. Kejadian sentinel adalah suatu kejadian tidak diharapkan yang
mengakibatkan kematian, cidera permanen dan cidera berat atau revesible.
Semua kejadian sentinel harus dilakukan root cause analysis (RCA) dalam
waktu 45 hari setelah kejadian. Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok
menetapkan kejadian sentinel sebagai berikut :
a. Kematian yang tidak terduga, termasuk dan tidak terbatas pada
kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakitnya, kematian bayi aterm, bunuh diri
b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan
penyakit pasien atau kondisi pasien
c. Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi
darah atau produk darah, atau transplantasi organ atau jaringan
e. Penculikan anak dan bayi, termasuk anak atau bayi dikirim ke
rumah, bukan rumah orang tuanya
f. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja atas pasien, staf, dokter,
mahasiswa/peserta didik, pengunjung atau vendor pihak ketiga
ketika berada dalam lingkungan rumah sakit
2. Kejadian tidak diharapkan (KTD)
Adalah suatu Insiden yang mengakibatkan harm/cedera pada
pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan
medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat dicegah. Termasuk

dalam kejadian tidak diharapkan yang harus dilaporkan adalah sebagai
berikut :
a. Kejadian kesalahan identifikasi pasien yang mengakibatkan
kesalahan pemeriksaan fisik, kesalahan pemberian terapi,
kesalahan pengambilan sampel darah dan hasil pemeriksaannya,
kesalahan pemeriksaan penunjang ataupun kesalahan pelaksanaan
tindakan medis.
b. Kejadian kesalahan karena komunikasi yang tidak efektif, yang
mengakibatkan kesalahan pemberian terapi atau kesalahan
tindakan medis.
c. Kejadian kesalahan terkait pengelolaan obat-obat high alert yang
memerlukan kewaspadaan tinggi, yang menyebabkan kesalahan
pemberian terapi atau penggunaan obat-obatan atau larutan pekat.
d. Kejadian kesalahan asesmen risiko jatuh, yang mengakibatkan
pasien dengan risiko jatuh, mengalami kejadian jatuh di rumah
sakit
e. Reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
f. Kejadian serius akibat efek samping obat
g. Kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikans
h. Ketidakcocokan yang besar antara diagnosis pre-operasi dan post-
operasi
i. Efek samping atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama
pemberian sedasi moderat atau dalam dan pemakaian anestesi
j. Kejadian lain, seperti wabah infeksi, kekerasan, pasien jiwa yang
melarikan diri dan lain-lain
3. Kejadian Tidak Cidera (KTC)
Kejadian tidak cidera adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), yang dapat menciderai pasien, tetapi
tidak terjadi cidera, karena “keberuntungan”.

4. Kejadian nyaris cidera (KNC)
Adalah insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. Termasuk
dalam kategori Kejadian tidak cidera dan kejadian nyaris cidera yang
harus dilaporkan adalah :
a. Salah identitas pada admition note
b. Tidak terdapat inform cosent pada tindakan kedokteran
c. Keterlambatan respon terhadap keadaan kegawatdaruratan
d. Tidak dilakukan skrining HBsAg pada pasien dengan tindakan
pembedahan
e. Tidak dilakukan skrining HBsAg pada pertama dilakukan
hemodialysis
f. Tidak didapatkan label / sticker High Alert pada obat-obatan yang
masuk kategori high alert medication
g. Keterlambatan pelaporan hasil laboratorium kritis
h. Keterlambatan pelaporan hasil radiologi kritis
i. Reaksi efek samping obat
j. Temuan obat kadaluwarsa
k. Salah pemberian obat
l. Salah diet pada pasien yang memerlukan diet khusus
m. Tidak ada supply oksigen pada outlet dikamar pasien
n. Penggunaan alat medis steril kadaluwarsa
o. Alat resuscitator tidak siap pakai saat diperlukan
5. Kondisi Potensial Cidera Signifikan (KPCS)
Adalah suatu kondisi (selain dari suatuproses penyakitatau pasien
itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan kejadian sentinel.
F. Penilaian Matriks Grading Risiko (Risk Matrix Grading)

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kuantitatif untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan
probabilitasnya. Dampak/consequences:Penilaian dampak akibat suatu
kecelakaan berdasarkan jenis cederanya dan kemampuan korban

kembali ke pekerjaannya.Probabilitas/likehood :Penilaian tingkat
probabilitas risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi.Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam
empat warna yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna “bands”
akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan. Bands BIRU dan
HIJAU : Investigasi sederhana dan Bands KUNING dan MERAH :
Investigasi Komprehensif / RCA.
1.1 Tabel Dampak
1 2 3 4 5
Insignificant Minor Moderate Major Catastropik
Cidera Tidak ada cidera Dapat diatasi Berkurangnya Cedera luas, Kematian
dengan fungsi motorik/ kehilangan
pertolongan sensorik, fungsi utama
pertama memperpanjang permanen
perawatan
Pelayanan/ Terhenti < 8 jam Terhenti 8 - 24 Terhenti > 24 jam Terhenti > 168 Terhenti permanen
Operasional Jam - 68 jam jam
Biaya/ Kerugian sangat Kerugian ringan Kerugian sedang Kurugian besar Kerugian sangat
Keuangan ringan besar/ Extensive
< Rp. 100.000 Rp. 100.000 – > Rp. 1.000.000 – >Rp. > Rp. 100.000.000
1.000.000 10.000.000 10.000.000 –
100.000.000
1.2 Tabel tingkat probability

TINGKAT RESIKO DESKRIPTIF
1 Sangat Jarang (>5th/kali)
2 Jarang (>2-5 th/kali)
3 Mungkin (1-2 th/kali)
4 Sering (Beberapa kali/th)
5 Sangat Sering (tiap minggu/bulan)

1.3 Tabel penilaian matriks risiko
Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik
Signifikan1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi (Tiap MODERAT MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM

Minggu/Bulan)
5
Sering Terjadi (Beberapa MODERAT MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
kali/th)
4
Mungkin Terjadi (1- RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
<2th/kali)
3
Jarang Terjadi (>2-<5th/kali) RENDAH RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM
2
Sangat Jarang Terjadi RENDAH RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM
(>5th/kali
1

BAB VI
MANAJEMEN RISIKO
1. Pengertian
Risiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses
kegiatan saat sekarang atau kejadian di masa datang. Manajemen risiko
adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasikan, mengevaluasi dan
memprioritaskan risiko untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian
pada pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisasi sendiri
2. Tujuan
a. Meminimalkan kemungkinan terjadinya cedera pada pasien,
pengunjung dan karyawan Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok.
b. Menciptakan lingkungan yang aman bagi karyawan dan
pengunjung Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok.
c. Memberikan pelayanan yang efektif dan efisien.
d. Mempertahankan reputasi Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok.
3. Manfaat
a. Dapat lebih meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan
b. Peningkatan efektifitas yang dimaksud adalah pelayanan dapat
diselenggarakan dengan cara yang baik dan benar.
c. Dapat lebih meningkatkan efisiensi pelayanan kesehatan
d. Peningkatan efesiensi yang dimaksud erat hubungannya dengan
dapat dicegahnya penyelenggaraan pelayanan yang membahayakan
pasien, sehingga tidak ada biaya tambahan akibat tindakan yang
merugikan pasien
e. Dapat meningkatkan penerimaan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan
f. Peningkatan penerimaan masyarakat ini erat hubungannya dengan
timbulnya rasa aman dari masyarakat terhadap pelayanan yang
diberikan oleh Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok.

g. Dapat melindungi pelaksanaan pelayanan kesehatan dari
kemungkinan munculnya gugatan hukum
h. Dengan terselenggaranya pelayanan kesehatan yang aman, yang
akan berdampak pada peningkatan kepuasan para pemakai jasa
pelayanan kesehatan dan tentunya akan melindungi kemungkinan
munculnya gugatan hukum dari masyarakat yang tidak puas
terhadap pelayanan kesehatan.
4. Ruang lingkup
Manajemen resiko diterapkan pada semua proses pelayanan baik klinis
maupun non klinis, meliputi :
a. Risiko yang berhubungan dengan perawatan pasien
b. Risiko yang berhubungan dengan tenaga klinis
c. Risiko yang berhubungan dengan karyawan
d. Risiko yang berhubungan dengan property
e. Risiko keuangan
f. Risiko – risiko lainnya
5. Pelaksanaan system manajemen risiko
a. Identifikasi Risiko : adalah usaha-usaha yang dilakukan untuk
mengidentifikasi situasi yang dapat menyebabkan cedera, tuntutan
atau kerugian. Instrumen yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi risiko antara lain : 1) Laporan kejadian (KTD,
KNC, Sentinel Event dan lain-lain, 2) Review rekam medic, 3)
Pengaduan pelanggan, 4) Survey, 5) Self Assessment, 6)
Brainstorming, 8) Ronde dan lain-lain
b. Analisis Risiko : dalam tahapan ini, dilakukan pembahasan secara
rinci dan pencatatan selengkap mungkin segala sesuatu tentang
semua resiko yang teridentifikasi, meliputi bagaimana hal itu bisa
terjadi, akibat yang ditimbulkan, tingkat keparahan, frequensi
kejadian, cara pencegahannya atau rencana tindakan untuk
mengatasi risiko tersebut.Salah satu toolsyang digunakan di RS
Suci Paramita Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok untuk

menganalisis suatu risiko adalah Analisa Modus Dampak dan
Kegagalan (Failure Mode Effect Analysis).
c. Evaluasi Risiko : dalam tahapan ini dilakukan prediksi tingkat
risiko dan menentukan prioritas risiko dengan menggunakan
penilaian matriks risiko.Penilaian Matriks Risiko adalah suatu
metoda analisis kualitatif untuk menentukan derajat resiko suatu
insiden berdasarkan DAMPAK dan PROBABILITAS.
d. Pengelolan Risiko : setelah dilakukan penilaian risiko langkah
selanjutnya adalah menentukan tindakan pengelolaan risiko
sebagai berikut : 1) Risk Retention : dilakukan pada risiko yang
tingkatnya rendah (probability dan dampak yang rendah), misalnya
kerusakan pada peralatan yang tidak membahayakan. Resiko dalam
hal ini umumnya dapat dikelola atau diatasi oleh rumah sakit, 2)
Risk Transfer : dilakukan pada risiko yang jarang terjadi tapi bisa
berakibat serius (probability rendah, dampaknya tinggi). Dalam
keadaan seperti ini dilakukan pengalihan risiko agar pihak lain
ikut menanggung melalui kontrak, kerjasama, joint venture dan
asuransi. 3) Risk Reduction : dilakukan pada risiko yang sering
terjadi, tetapi akibatnya tidak membahayakan (probability tinggi,
dampaknya rendah), misalnya kecelakaan kerja yang berakibat
cidera ringan. Dalam keadaan ini dilakukan upaya-upaya untuk
mengurangi risiko dengan penerapan teknologi pengendalian. 4)
Risk Avoidance : dilakukan pada risiko yang sering terjadi dan
berdampak tinggi (probability & dampak tinggi) misalnya
kecelakaan yang sering terjadi dan berakibat fatal. Dalam keadaan
ini kegiatan yang menimbulkan resiko tersebut sebisa mungkin
dihindari atau tidak dilaksanakan. Dalam melaksanakan tindakan
pengelolaan resiko, dilakukan langkah-langkah sebagai berikut : 1)
Perencanaan (Plan), 2) Pelaksanaan (Do), 3) Pemeriksaan berkala
(Check), 4) Perbaikan & tindakan (Action)

e. Monitoring & Review : monitoring danreview meliputi kegiatan
pemantauan dampak risiko, pengkajian efektifitas kegiatan yang
dilakukan dan perubahan prioritas risiko bila diperlukan pada
setiap tahapan di atas
f. Komunikasi Dan Konsultasi : pada setiap tahapan kegiatan
dilakukan komunikasi dan konsultasi kepada semua pihak, baik
internal maupun eksternal.
Gambar 4. Manajemen risiko

BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
1. Seluruh jajaran manajemen Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok berkala

melakukan monitoring dan evaluasi program keselamatan pasien yang
dilaksanakan oleh Unit Mutu dan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit Tk
IV 01.07.06 Solok. Unit Mutu dan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit Tk
IV 01.07.06 Solok Unit II secara berkala (bila Dibutuhkan) melakukan
evaluasi pedoman, kebijakan dan procedure keselamatan pasien yang
dipergunakan di Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok
2. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok
melakukan evaluasi kegiatan setiap bulan dan membuat tindak lanjutnya.
melakukan analisis pemenuhan indikator setiap tiga bulan dan membuat tindak
lanjutnya (laporan triwulan)
menetapkan alur pelaporan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.

BAB VIII
PENUTUP
Perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan berdasarkan data,

dimana data tersebut dapat dipergunakan secara efektif bila praktik-praktik klinis
dan manajemen yang telah terbukti dilaksanakan dalam konteks yang lebih luas.
Upaya terus menerus merencanakan, merancang, mengukur, menganalisis dan
meningkatkan proses klinis maupun manajerial harus diatur dengan baik dan
membutuhkan kepimpinan yang jelas agar dicapai hasil maksimal.
Pendekatan ini telah memperhitungkan fakta bahwa sebagian besar proses
perawatan klinis melibatkan lebih dari satu departemen atau unit dan dapat
melibatkan banyak individu. Pendekatan ini juga memperhitungkan bahwa
sebagian besar masalah klinis dan manajerial itu saling berhubungan.
Dengan demikian, upaya untuk meningkatkan proses tersebut harus dipandu
dengan kerangka kerja yang menyeluruh baik bagi kegiatan manajemen maupun
kegiatan yang berkaitan dengan perbaikan mutu di Rumah Sakit Tk IV 01.07.06
Solok, juga dipantau oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

DAFTAR PUSAKA
1. Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit Tk IV

01.07.06 Solok, 2001, WHO, departemen kesehatan RI.
2. Pedoman Survei Akreditasi Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok,
Komisi Akreditasi RS, 2007, departemen kesehatan.
3. Pedoman Rencana Bisnis Dan Anggaran (RBA) Badan Layanan
Umum Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok, 2011,kementrian kesehatan.
4. Earn C.L dkk. Joint Commission International International
Standards Subcommittee And Expert Panel, 4th edition. Joint
commission international, Illinois. 2010
5. Sabarguna.B.S. Manajemen Kinerja Pelayanan Rumah Sakit Tingkat
III 01.06.01 Dr Reksodiwiryo Padang, Sagung Seto. Jakarta. 2008
6. Gazperz, Vincent. Sistem Pengukuran Kinerja Terintegrasi Balanced
Scorecard dengan six sigma untuk organisasi pemerintah, Gramedia
Pustaka Utama. Jakarta. 2002
7. Sabarguna.B.S Quality Assurance Pelayanan Rumah Sakit Tk IV
01.07.06 Solok. Sagung Seto. Jakarta, 2008.
8. Gazperz, Vincent. Total Quality Management, Vinchristo Publication.
Jakarta. 2011
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 / Menkes / SK / II / 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Tk IV 01.07.06
Solok

LAMPIRAN

Lampiran 1
PENGERTIAN-PENGERTIAN
1. Mutu pelayanan kesehatan adalah penampilan yang pantas atau sesuai

yang berhubungan dengan standar-standar dari suatu intervensi yang
diketahui aman, yang dapat memberikan hasil kepada masyarakat yang
bersangkutan yang telah mempunyai kemampuan untuk menghasilkan
dampak pada kematian, kesakitan, ketidakmampuan dan kekurangan gizi.
2. Peningkatan mutu dalam akreditasi Rumah Sakit Tk IV 01.07.06
Solok adalah merupakan suatu pendekatan pembelajaran dan perbaikan
terus menerus pada proses pemberian pelayanan kesehatan sesuai
kebutuhan pasien dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya.
3. Upaya Peningkatan Mutu adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang
komprehensif dan integratif yang menyangkut input, proses dan output
secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan
kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan memecahkan masalah-masalah
yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan berdaya guna dan
berhasil guna.
4. Keselamatan Pasien (Patient Safety) adalah pasien bebas dari harm
(cedera) yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial
akan terjadi (penyakit, cedera fisik/ sosial/ psikologis, cacad, kematian dll),
terkait dengan pelayanan kesehatan.
5. Beberapa pengertian Clinical Pathway adalah sebagai berikut :
a. Clinical Pathway adalah alat untuk melaksanakan pelayanan medis
yang terpadu untuk mencapai hasil pelayanan yang diharapkan dengan
mempertimbangkan lama waktu perawatan. Sebagai blue print dalam
melaksanakan pelayanan medis.
b. Clinical Pathway adalah gambaran algoritma perawatan pasien dan
tujuan mengurangi variasi dan biaya perawatan, meningkatkan
efisiensi dan memperbaiki kualitas perawatan pasien.
c. Clinical Pathway adalah pelayanan medis yang berpihak pada pasien
dan menguntungkan bagi pasien, keluarga bahkan kepada Team Work,

memberi peluang untuk melaksanakan evaluasi serta proses perbaikan
pelayanan medis yang terus-menerus.
6. Dimensi Mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian

terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektivitas, efisiensi,
keselamatan dan keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan
kompetensi teknis dan hubungan antar manusia berdasarkan standar WHO.
7. Indikator Mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk
mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan
pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau
tolak ukur prestasi kuantitatif/kualitatif yang digunakan untuk mengukur
terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standar yang telah
ditetapkan sebelumnya.
8. Indikator klinik adalah merupakan ukuran pelayanan klinik, merupakan
ukuran obyektiif dalam bentuk kuantitatif terhadap proses manajemen atau
dampak dari asuhan pasien, memberikan dimensi pengukuran mutu atau
aspek kepatutan dari asuhan pasien, dapat digunakan untuk
membandingkan atau benchmarking informasi terkait asuhan klinis.
misalnya angka kematian, merupakan pertanda akan masalah yang
mungkin terjadi dan peluang perbaikan mutu klinik, dapat juga membantu
menyoroti area masalah dalam kinerja klinis sehingga dapat memberi
informasi atau mendorong kegiatan peningkatan mutu, dapat juga
merupakan refleksi yang cepat dari praktik klinis dan juga merupakan
komunikasi dari sumber daya yang tepat dan identifikasi isue penting
untuk penelitian selanjutnya, hasil dari data indikator klinis yang
diinginkan maupun yang tidak diinginkan yang valid dan dapat diandalkan,
menentukan peran penting dalam sistem monitoring dan evaluasi yang
komprehensif.
9. Indikator manajemen adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari
suatu kegiatan mulai dari perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan,
pengawasan merupakan variabel yang digunakan untuk menilai perubahan.

10. Indikator sasaran keselamatan pasien adalah menyoroti bagian-bagian
yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan, dimulai dari Ketepatan
identifikasi pasien, Peningkatan komunikasi yang efektif, Peningkatan
keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert), Kepastian tepat-lokasi,
tepat-prosedur, tepat-pasien operasi, Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan, Pengurangan risiko pasien jatuh.
11. Keselamatan Pasien RS (Hospital Patient Safety) adalah suatu sistem

dimana Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok membuat asuhan pasien lebih
aman. Hal ini termasuk: asesmen risiko; identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan risiko pasien; pelaporan dan analisis insiden;
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
12. Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah suatu sistem untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan
solusi untuk pembelajaran.
13. Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang
dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (cedera) yang
tidak seharusnya terjadi.
14. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima seperti operasi pada bagian tubuh
yang salah. Kejadian sentinel meliputi :
a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh,
bunuh diri)
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah dan

d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan
orang tuanya
15. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah suatu insiden yang
mengakibatkan harm / cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan
bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat
diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak
dapat dicegah. Contohnya seperti di bawah ini :
a. Semua reaksi transfusi yang terjadi di Rumah Sakit Tk IV 01.07.06
Solok
b. Semua kejadian kesalahan obat
c. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan
d. Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak
diharapkan dalam keadaan sedasi atau selama dilakukan anestesi
e. Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak)
16. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien. Contohnya Unit transfusi darah sudah siap
dipasang pada pasien yang salah, tetapi kesalahan tersebut diketahui
sebelum transfusi dimulai.
17. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah suatu insiden yang sudah terpapar
ke pasien tetapi tidak timbul cedera. Contohnya darah transfusi yang salah
sudah dialirkan tetapi tidak timbul cedera/gejala inkompatibilitas. Obat
salah pasien terlanjur diberikan, tetapi tidak timbul cedera
18. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah suatu kondisi/situasi yang

sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
Contohnya ICU yang sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu kurang
(understaff). Penempatan Defibrilator standby di UGD ternyata diketahui
bahwa alat tersebut rusak.
19. Analisis Akar Masalah/Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu proses
berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam

suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian
menggunakan pertanyaan ‘kenapa’ yang diulang hingga menemukan akar
penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan ‘kenapa’ harus ditanyakan
hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi”.
20. Manajemen risiko adalah aktivitas klinik dan administratif yang
dilakukan oleh Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok untuk melakukan
identifikasi, evaluasi dan pengurangan risiko terjadinya cidera atau
kerugian pada pasien, pengunjung dan institusi Rumah Sakit Tk IV
01.07.06 Solok.
21. Failure Mood Effect Analysis (FMEA) adalah satu alat yang dapat
digunakan melakukan analisis dari akibat suatu kejadian yang berujung
pada risiko tinggi.
Lampiran 2
URAIAN JABATAN
KETUA TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT TK IV 01.07.06 SOLOK
A NAMA JABATAN Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien (PMKP)
B JENIS DAN
KEDUDUKAN
JABATAN : Struktural (eselon III b)
1. Jenis Jabatan Kepala Rumah Sakit Rumah Sakit Tk IV
2. Atasan Langsung 01.07.06 Solok Koordinator Bidang Mutu dan
3. Bawahan Langsung Risiko (Klinis & Manajemen)
a. Koordinator Bidang Keselamatan Pasien
C HUBUNGAN KERJA :
1. Internal a. Para Kepala Instalasi, Kepala Seksi, Kepala
Bagian Rumah Sakit Tk. IV 01.07.06 Solok.
b. Para Kepala/Kepala Perawat/Kepala Urusan
c. Sekretaris Rumah Sakit Tk. IV 01.07.06
Solok.
d. Staf Administrasi Bidang Medis dan Bidang
Umum
2. Eksternal a. Dinas Kesehatan dan Dinas terkait Mutu

Pelayanan Rumah Sakit Tk. IV 01.07.06
Solok
D TUGAS POKOK Mengelola dan mengendalikan kegiatan yang
terkait mutu pelayanan (sesuai Standar Mutu
yang ditetapkan) dan pengelolaan risiko Rumah
Sakit Tk. IV 01.07.06 Solok.
E TANGGUNG JAWAB Terselenggaranya kegiatan-kegiatan Rumah
Sakit Tk. IV 01.07.06 Solok dalam rangka
pengendalian mutu pelayanan (standard an
survei mutu pelayanan), kegiatan akreditasi dan
pengelolaan risiko (identifikasi, analisa,
penanganan risiko, implementasi dan
monitoring).
F URAIAN TUGAS a. Pengendalian Mutu Pelayanan :
1) Menyusun program mutu pelayanan yang
mampu dilaksanakan oleh setiap unit
kerja.
2) Memonitoring pelaksanaan program
mutu pelayanan di unit kerja dan
memvalidasi data.
3) Mengumpulkan hasil penilaian mutu

pelayanan dari unit kerja.
4) Menganalisa masalah yang terdapat pada
standar mutu pelayanan yang tidak
tercapai.
5) Menyusun perbaikan standar mutu
pelayanan, SPO bila diperlukan.
6) Menyusun laporan hasil penilaian standar
mutu pelayanan untuk diajukan kepada
Kepala Kesdam I/ Bukit barisan.
b. Kegiatan Akreditasi :
1) Mengkoordinasikan penyusunan jadwal
self assessment (SA) dengan kelompok
kerja akreditasi.
2) Membantu Tim Akreditasi RS dalam
pelayanan dan pencatatan hasil
pencapaian SA akreditasi.
3) Menyampaikan hasil rekomendasi dari
Ketua Tim Akreditasi RS kepada
masing-masing kelompok kerja.
4) Membantu kelompok kerja dalam
memenuhi kelengkapan dokumen sesuai
rekomendasi dari Ketua Tim Akreditasi
RS.
5) Membuat laporan berkala (setiap 6
bulan) tentang pencapaian SA Akreditasi
RS dan mengirimkannya ke KARS
Kemkes RI.
6) Menyusun jadwal pelaksanaan survei
akreditasi, sesuai hasil koordinasi dengan
KARS Kemkes RI.
c. Kegiatan pengelolaan risiko :

1) Melakukan identifikasi risiko di Rumah
Sakit Tk. IV 01.07.06 Solok :
a) Memperkirakan risiko yang mungkin
terjadi dalam suatu aktivitas usaha.
b) Melakukan identifikasi risiko secara
akurat dan komplen (penting dalam
manajemen risiko)

c) Menginventarisir risiko yang
mungkin terjadi sebanyak mungkin
(aspek penting dalam identifikasi
risiko).
2) Melakukan analisa :
a) Melakukan analisa pengukuran risiko
dengan cara melihat potensi
terjadinya risiko (seberapa besar
severity/kerusakan) dan probabilitas
terjadinya risiko.
b) Menentukan probabilitas terjadinya
suatu kejadian/event.
c) Menentukan dugaan dalam prioritas
penanganan risiko.
3) Implementasi/penanganan risiko :
a) Menentukan pemilihan respon yang
akan dilaksanakan.
b) Menerapkan penanganan risiko
sesuai metode yang dipilih.
4) Monitoring risiko :
a) Melakukan pemantauan penanganan
risiko yang dilaksanakan.
b) Melaporkan setiap kegiatan
pengelolaan risiko yang telah
dilaksanakan kepada Kepala Rumah
Sakit Tk. IV 01.07.06 Solok.
G KEWENANGAN a. Memberikan masukan/usulan kepada Kepala
Rumah Sakit Tk. IV 01.07.06 Solok tentang
mutu pelayanan, kegiatan akreditasi dan
pengelolaan risiko.
b. Melakukan pembinaan terhadap bawahan
langsung.
c. Melakukan penilaian kinerja dan pelaksana
bagian mutu dan risiko.
H PERSYARATAN a. Pendidikan formal : Dokter Spesialis/Dokter
JABATAN Umum

b. Pendidikan non formal : Diklat Pengelolaan
Mutu dan Risiko
c. Masa kerja : Risiko
d. Pengalaman Jabatan : Minimal % tahun di
RS
e. Pernah Menjabat sebagai : Kepala Pelayanan
Medis
f. Persyaratan lain : Telah memenuhi
kompetensi sebagai Ketua Tim
Lampiran 3
URAIAN JABATAN STAF MUTU DAN RISIKO MANAJERIAL

A NAMA JABATAN Staf Mutu dan Risiko Manajerial

B JENIS DAN
KEDUDUKAN
JABATAN : Struktural
1. Jenis Jabatan Koordinator Bidang Mutu dan Risiko
2. Atasan Langsung ---
3. Bawahan Langsung
C HUBUNGAN KERJA :
1. Internal a. Sekretaris Rumah Sakit Tk. IV 01.07.06
Solok
b. Staf Administrasi Bidang Medis dan
2. Eksternal Bidang Umum
a. Sekretaris Kesdam Padang

b. Dinas Kesehatan dan Dinas terkait Mutu
Solok
D TUGAS POKOK Pelaksanaan kegiatan survei mutu pelayanan
Rumah Sakit Tk. IV 01.07.06 Solok
E TANGGUNG JAWAB Terselenggaranya survei mutu pelayanan
F URAIAN TUGAS a. Menyusun jadwal survei mutu pelayanan.
b. Melaksanakan survei mutu pelayanan
sesuai jadwal.
c. Mengumpulkan hasil survei sesuai dengan
jumlah sampling.
d. Melaporkan hasil survei kepada Ketua
Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien, selanjutnya diserahkan
ke bidang / bagian untuk di tindak lanjuti
(masuk dalam standar mutu pelayanan
triwulan).
e. Melakukan pengarsipan laporan hasil survei
mutu pelayanan
G KEWENANGAN Memberikan masukan/usulan kepada Ketua
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien tentang pelaksanaan survei mutu
pelayanan.
H PERSYARATAN a. Pendidikan formal : Dokter Umum/D3
JABATAN Keperawatan
b. Pendidikan non formal : Diklat Manajemen
Mutu dan Risiko
c. Masa kerja : 2 tahun di Rumah Sakit Tk. IV
01.07.06 Solok
d. Pengalaman Jabatan : ---
e. Pernah Menjabat sebagai : Staf Standar
Mutu

Lampiran 4
URAIAN JABATAN STAF MUTU DAN RISIKO KLINIS

A NAMA JABATAN Staf Mutu dan Risiko Klinis
B JENIS DAN
KEDUDUKAN
1. Jenis Jabatan Koordinator Bidang Mutu dan Risiko
3. Bawahan Langsung
C HUBUNGAN KERJA :
1. Internal a. Sekretaris Rumah Sakit Tk. IV 01.07.06
Solok
b. Staf Administrasi Bidang Medis dan
Bidang Umum
2. Eksternal a. Sekretaris Kesdam

b. Dinas Kesehatan dan Dinas terkait Mutu
Solok
D TUGAS POKOK Melakukan kegiatan yang terkait mutu
pelayanan (sesuai standar mutu yang
ditetapkan) dan pengelolaan risiko Rumah
Sakit Tk. IV 01.07.06 Solok
E TANGGUNG JAWAB Terselenggaranya kegiatan-kegiatan
administrasi mutu dan risiko Rumah Sakit Tk.
IV 01.07.06 Solok dalam rangka pengendalian
mutu pelayanan.
F URAIAN TUGAS a. Membantu mendesign kuesioner survei
yang valid dan sahih.
b. Mengumpulkan laporan standar mutu
pelayanan setiap triwulan dari semua
bidang/bagian yang telah dikoreksi Kainstal
terkait, selanjutnya diajukan ke Kepala
Menerima hasil laporan standar mutu
pelayanan bidang/bagian yang telah
dikoreksi oleh Kepala Rumah Sakit Tk. IV
01.07.06 Solok dan diserahkan kepada
bidang/bagian apabila ada perbaikan.
c. Mengirimkan laporan triwulan standar
mutu pelayanan (lengkap dan eksekutif)
yang telah ditandatangani Kepala Rumah

d. Menerima laporan eksekutif standar mutu
pelayanan dari Kepala Standar Mutu
Pelayanan Menjadwalkan pembahasan
standar mutu pelayanan yang telah dihadiri
oleh Kepala Rumah Sakit Tk. IV 01.07.06
Solok dan Kepala Instalasi, Kepala Seksi,
Kepala Bagian.
e. Melaksanakan pengarsipan laporan standar
mutu pelayanan bidang/bagian.
G KEWENANGAN Memberikan masukan/usulan kepada Ketua
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien mengenai kegiatan akreditasi dan
pengelolaan risiko.
H PERSYARATAN a. Pendidikan formal : Dokter Umum/D3
JABATAN Keperawatan
b. Pendidikan non formal : Diklat Manajemen
Mutu dan Risiko
c. Masa kerja : 2 tahun di Rumah Sakit Tk. IV
01.07.06 Solok Pengalaman Jabatan : ---
d. Pernah Menjabat sebagai : Staf Standar
Mutu
Lampiran 5
URAIAN TUGAS TIM MUTU

A NAMA JABATAN Tim Mutu
B JENIS DAN
KEDUDUKAN
1. Jenis Jabatan Ketua Tim PMKP
3. Bawahan Langsung
C HUBUNGAN KERJA :
Internal Seluruh unit kerja
D TUGAS POKOK Melakukan kegiatan yang terkait mutu
pelayanan (sesuai standar mutu yang
ditetapkan) dan pengelolaan risiko Rumah
E TANGGUNG JAWAB Terselenggaranya kegiatan-kegiatan
administrasi mutu dan risiko Rumah Sakit Tk.
IV 01.07.06 Solok dalam rangka pengendalian
mutu pelayanan.
F URAIAN TUGAS a. Mengelola dan mengendalikan kegiatan
yang terkait mutu pelayanan (sesuai standar
mutu yang di tetapkan) dan pengelola risiko
b. Melaksanakan kegiatan yang terkait mutu
pelayanan (sesuai standar mutu yang telah
ditetapkan) dan pengelola resiko Rumah
c. Mengawasi kegiatan yang terkait mutu
pelayanan (sesuai standar mutu yang telah
ditetapkan) dan pengelola resiko Rumah
d. Melaporkan evaluasi dan melakukan
perbaikan dan peningkatan yang terkait
mutu pelayanan (sesuai standar mutu yang
telah ditetapkan) dan pengelola resiko
G KEWENANGAN Memberikan masukan / usulan mengenai mutu
yang ada di setiap unit kerja.
H PERSYARATAN ---
JABATAN


Pedoman PMKP Tebaru JUNI 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman PMKP Tebaru JUNI 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Rumah Sakit adalah Instusi pelayanan ksehatan yang

Masyarakat saat ini sangat kritis terhadap pelayanan kesehatan,

Rumah Sakit Tk IV 01.06.07 Solok 1

Rumah Sakit Tingkat IV 01.07.06 Solok harus mampu bersaing

Kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat

Rumah Sakit Tk IV 01.06.07 Solok 2

Rumah Sakit Tk IV 01.06.07 Solok 3

Rumah Sakit Tk IV 01.06.07 Solok 4

Rumah Sakit Tk IV 01.06.07 Solok 5

A. Kepemimpinan dan Komitmen

TIM TIM TIM

Petugas Petugas Petugas

Rumah Sakit Tk IV 01.06.07 Solok 6

Rumah Sakit Tk IV 01.06.07 Solok 7

3. Tim Mutu dan Penanggung jawab data Mutu

Rumah Sakit Tk IV 01.06.07 Solok 8

Rumah Sakit Tk IV 01.06.07 Solok 9

Rumah Sakit Tk IV 01.06.07 Solok 10

5. Petugas mutu dan keselamatan pasien

Rumah Sakit Tk IV 01.06.07 Solok 11

Dalam kegiatan PMKP Rumah Sakit diharapkan :

Rumah Sakit Tk IV 01.06.07 Solok 12

Fokus Standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien:

Rumah Sakit Tk IV 01.06.07 Solok 13

Agar upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit TK.III dr.Reksodiwiryo dapat

A. MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT TK IV 01.07.06 SOLOK

Rumah Sakit Tk IV 01.06.07 Solok 14

Rumah Sakit Tk IV 01.06.07 Solok 15

Rumah Sakit Tingkat Tk IV 01.07.06 Solok, Tim Peningkatan Mutu dan

B. UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT TK

Rumah Sakit Tk IV 01.06.07 Solok 16

Di Rumah Sakit Tk IV 01.07.06 Solok upaya peningkatan mutu pelayanan

Rumah Sakit Tk IV 01.06.07 Solok 17

Rumah Sakit Tk IV 01.06.07 Solok 18

C. PENGENDALIAN KUALITAS PELAYANAN

Rumah Sakit Tk IV 01.06.07 Solok 19

Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan

Rumah Sakit Tk IV 01.06.07 Solok 20

Identifikasi masalah dapat dilakukan dengan mengambarkan diagram sebab akibat

Material Methods Machines

Measurements Environtment People

Gambar 2. Diagram Tulang Ikan

Langka-langkah mengambarkan diagram tulang ikan :

Rumah Sakit Tk IV 01.06.07 Solok 21

Gambar 3. Siklus PDCA

Dalam menyusun PDSA, dapat digunakan enam langkah, sebagai berikut :

Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula

b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mecapai tujuan → Plan

Rumah Sakit Tk IV 01.06.07 Solok 22

c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan →Do

d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan → Do

e. Langkah 5 : Memeriksa akibat pelaksanaan → Check

f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat → Action

Rumah Sakit Tk IV 01.06.07 Solok 23

Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang

Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup

Rumah Sakit Tk IV 01.06.07 Solok 24

Untuk mencapai tujuan tersebut di atas, Rumah Sakit menetapkan kerangka

Fokus dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi 1)

Rumah Sakit Tk IV 01.06.07 Solok 25

E. PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN

Rumah Sakit Tk IV 01.06.07 Solok 26

Untuk mendukung peningkatan mutu dan keselamatan dalam proses kegiatan