PEDOMAN

PENGORGANISASIAN PMKP

RSUD Dr. P. P. MAGRETTI

SAUMLAKI
2023
 BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan instrumen penting dalam men-
jalankan roda organisasi Rumah Sakit untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit, diperlukan pembangunan
dan pengembangan yang dilaksanakan tahap demi tahap sehingga Rumah Sakit dapat men-
gikuti perkembangan serta perubahan yang ada.
Sejalan dengan perubahan sosial budaya masyarakat dan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi, pengetahuan masyarakat tentang kesehatan dan perkembangan
informasi yang demikian cepat serta diikuti oleh tuntutan masyarakat akan pelayanan
kesehatan yang lebih baik, mengharuskan sarana pelayanan kesehatan untuk
mengembangkan diri secara terus menerus seiring dengan perkembangan yang ada pada
masyarakat tersebut.
Untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien secara terencana sesuai
dengan kebutuhan dan tuntutan masyarakat maka dibentuklah Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Kegiatan utama dalam Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien adalah setiap anggota dalam organisasi berpartisipasi dalam Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan dengan menggunakan metode ilmiah, yaitu dengan
menggunakan data dan metode statistik serta keterlibatan setiap anggota yang terkait.
Di Indonesia telah dikeluarkan Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit, Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Kepmenkes
Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit,
Kepmenkes Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit, serta Permenkes Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
yang tujuan utamanya adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit dan
memberikan keselamatan bagi pasien.
Agar upaya Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah dr. P.P.
Magretti Saumlaki dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien maka disusunlah
Pedoman Organisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien yang dapat menjadi pedoman
dalam melaksanakan kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
 Umum Daerah dr. P.P. Magretti Saumlaki.

B. TUJUAN
Tujuan dari penyusunan Pedoman Organisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
adalah :
1. Adanya kejelasan alur proses tata kelola Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Umum Daerah dr. P.P. Magretti Saumlaki
2. Menjadi pedoman dalam penyelenggaraan tata kelola Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Umum Daerah dr. P.P. Magretti Saumlaki

C. RUANG LINGKUP ORGANISASI

Ruang lingkup pengelolaan pelayanan organisasi Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Umum Daerah dr. P.P. Magretti Saumlaki meliputi :
1. Indikator Mutu
a. Penyusunan Indikator Mutu terdiri atas :
1) Usulan dari unit Rumah Sakit;
2) Pemilihan indikator mutu oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien,
diusulkan ke Direksi;
3) penetapan kebijakan tentang indikator Mutu dan Keselamatan Pasien;
4) pelaksanaan sesuai kebijakan, panduan, serta SPO (Standar Prosedur
Operasional) tentang Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien.
b. Jenis indikator mutu prioritas (IMP) RS terdiri atas:
1) Indikator Sasaran Keselamatan pasien minimal 1 indikator setiap sasaran
2) Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator.
3) Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1 indikator.
4) Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator.
5) Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator. Kamus Profil
Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien;
a. Sosialisasi indikator Mutu dan Keselamatan Pasien;
b. Trial indikator Mutu dan Keselamatan Pasien;
c. Implementasi indikator Mutu dan Keselamatan Pasien;
d. Validasi indikator Mutu dan Keselamatan Pasien;
e. Pencatatan dan pelaporan indikator Mutu dan Keselamatan Pasien;
 f. Analisis data indikator Mutu dan Keselamatan Pasien;
g. Rapat pimpinan indikator Mutu dan Keselamatan Pasien baik insidentil/bulanan
atau tri bulan;
h. Benchmarking indikator Mutu dengan Rumah Sakit yang setipe dengan Rumah
Sakit Umum Daerah dr. P.P. Magretti Saumlaki;
i. Publikasi data indikator Mutu dan Keselamatan Pasien antara lain website, media
informasi, mading dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan;
j. Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator Mutu dan
Keselamatan Pasien;
k. Pelaporan ke Direksi.
2. Manajemen Tata Kelola Mutu dan Keselamatan Pasien meliputi pengelolan kebijakan,
pedoman, panduan dan SPO tentang Pengelolan Layanan Organisasi Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
3. Pelaksanaan rencana kegiatan anggaran Komite Mutu dan Keselamatan Pasien;
4. PPK (Panduan Praktik Klinis) dan Clinical Pathway;
5. Monitoring dan evaluasi penerapan/hasil kegiatan 7 (tujuh) langkah menuju ke-
selamatan pasien Rumah Sakit;
6. Monitoring dan evaluasi penerapan/hasil kegiatan pelaksanaan 6 (enam) Sasaran Ke-
selamatan Pasien;
7. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajemen risiko klinik;
8. Pelaksanaan asesmen risiko secara proaktif :
a. Failure Mode and Effects Analysis (FMEA);
b. Koordinasi dan monitoring analisis kerentanan terhadap bahaya (HVA);
c. Koordinasi dan monitoring asesmen risiko dari pengendalian infeksi (ICRA).
9. Monitoring dan evaluasi pendidikan dan pelatihan PMKP;
10. Monitoring dan evaluasi Surveilance, PPI;
11. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja unit;
12. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja individu (profesi dan staf);
 BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

A. GAMBARAN UMUM
RSUD dr. P.P Magretti Saumlaki merupakan rumah sakit umum dengan pelayanan
kesehatan mulai dari yang bersifat umum sampai dengan spesialistik yang dilengkapi
dengan pelayanan penunjang medis 24 jam.
RSUD dr P.P Magretti Saumlaki dengan Alamat , Jl. Mr. Latuharhary – Saumlaki ,
Tlp. ( 0918) 21- 113 Fax. ( 0918) 21- 114, Email : rsud_magretti.mtb@gmail.com
RSU Daerah dr. P.P. Magretti Saumlaki diresmikan pada tanggal Oktober 2010
dengan status berada dibawah kepemilikan RSUD dr. P.P. Magretti Saumlaki merupakan
rumah sakit kelas Pratam dengan kriteria dan fasilitas sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 340/MENKES/PER/III/2010 yaitu terdiri dari Pelayanan Medik Umum,
Pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan Medik Spesialistik Dasar, Pelayanan Keperawatan dan
kebidanan, pelayanan penunjang klinik, dan pelayanan penunjang non klinik.
Pada awal berdirinya RSUD dr. P.P. Magretti Saumlaki memiliki visi, misi, dan
core value yang sesuai dengan berjalannya waktu mengalami perubahan untuk menyusun
rencana Strategis RSUD dr. P.P. Magretti Saumlaki sesuai dengan kebutuhan dan
perkembangan RSUD dr. P.P. Magretti Saumlaki
Seiring dengan perkembangan waktu RSU memberikan beragam jenis pelayanan
medis antara lain poliklinik umum, poliklinik gigi, poli THT-KL, poliklinik spesialis,
Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Bedah Sentral, Ruang Bersalin serta rawat inap yang
terdiri dari Kelas I, II,dan Bangsal, dilengkapi dengan pelayanan laboratorium, radiologi,
Farmasi, Fisioterapi,Gizi,Londry, IPSRS,Dengan Kapasitas tempat tidur pasien sebanyak 70
TT.
 BAB III
VISI, MISI, MOTTO, NILAI-NILAI DASAR, DAN FILOSOFI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. P.P. MAGRETTI SAUMLAKI

Visi :
Menjadi Rumah Sakit pilihan utama dan kebanggan masyarakat Kabupaten Kepulauan
Tanimbar.
Misi :
1. Meningkatkan kuaitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat Maluku Tenggara Barat;
2. Meningkatkan profesionalisme sumber daya manusia melalui pendidikan, pelatihan,
penelitian dan pengembangan yang berintegritas tinggi guna peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit;
3. Meningkatkan tersedia sarana dan pra sarana medis, penunjang medis dan bagian umum
lainnya guna meningkatkan mutu dan pelayanan kesehatan.

Motto :
Kami ada karena anda percaya.
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. P.P. MAGRETTI
SAUMLAKI

Susunan organisasi Rumah Sakit Umum Daerah dr. P.P. Magretti Saumlaki terdiri dari :
1. Direktur
2. Kepala Seksi Pelayanan, Penunjang Medis dan Bina Keperawatan
a. Seksi Pelayanan Medis
1) Unit OK
2) Unit Gawat Darurat
3) Unit Rawat Inap
4) Unit Rawat Jalan
b. Seksi Keperawatan
c. Seksi Penunjang Medis
1) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
2) Unit Farmasi
3) Unit Radiologi
4) Unit Gizi
5) Unit Laboratorium
3. Bidang Keuangan dan Program
a. Seksi Akuntan dan Perpajakan
b. Seksi Perbendaharaan dan Verifikasi
4. Bidang Umum
a. Seksi Rumah Tangga dan Instalasi
Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
1) Instalasi Sterilisasi dan Laundry.
b. Seksi Personalia
c. Seksi Pemasaran & Humas
d. Seksi Rekam Medis
 BAGAN STRUKTUR KOMITE PMKP
RSUD dr. P.P. MAGRETTI SAUMLAKI

PIC data PMKP semua Unit Pelayan Pada RSUD dr P.P Magretti
Intalasi Rawat Jalan Instalasi Radiologi
Instalasi Rawat Inap Instalasi Gizi
Instalasi Gawat Darurat (IGD) Instalasi Rehabilitasi Medik
Instalasi Kamar Bedah / CSSD Bag. Loundry
Instalasi Farmasi Bag. IPSRS
Instalasi Laboratorium
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. P.P. MAGRETTI SAUMLAKI
Pengarah
Penanggung Jawab
Ketua
Sekretaris
Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu
Anggota
Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien
Anggota
Quality Link Champions (QLC)
1. Bag. IPSRS
2. Intalasi Rawat Jalan
9. Instalasi Rawat Inap
10. Bag. Loundry
11. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
12. Instalasi Kamar Bedah / CSSD
13. Instalasi Farmasi
14. Instalasi Gizi
15. Instalasi Laboratorium
16. Instalasi Radiologi
17. Instalasi Rekam Medis
: dr. Fulfuly
: Esterlina Mitakda, SKM
: dr. Lambertus Afaratu
: dr. Ria L. Tutkey
: Amatus Lamere, S.Kep, M.Kep, Ns.
: 1. Hermentina Sairjamin, Amd,Kep
2. Herlin M. Larwuy, Amd. Kep
: Shanti B. Wernasubun, S.Kep. NS.
: 1. Petronela Motorbongs, Amd. Kep
2. Linda Lenny, Amd, Kep.
: semua penanggung jawab Unit Pelayanan
: Dalmasius Mayabubun
: Poli Anak : Josefita Ranolat, AMK
: Poli THT : Daniel Aryesam, S.KM
: Poli Mata : Hermentina Sairjamin
: Poli PD : Silce Longse, AMK
: Poli Gigi : Heny Boina, AMKG
: Poli OBGIN: Adelfi Telusa, Amd.Keb
: Poli Bedah : Niti Sudarwati Amd. Kep
: R . Wanita : Maximiliana Sakliressy ,AMK
: R Pria : Antonia Laratmase, S. Kep, NS
: R Isolasi : Asri yanti kelmaskosu ,AMK
: R Anak : Irda Moniharapon,AMK
: R. PONEK :Maria P Fenanlampir, Amd. Keb
: R Kelas : Magdalena Lalamafu, AMK
: Lili Picaulima, Amd. Kl
: Johana Batmomolin, AMK
: Esterlina Angwarmase, AMK
: Yuliana Batlolone, Apt., S.Farm
: Christin Wattimena, Amd. G
: Abdon Ngobut, Amd. K
: Fanny Slarwamin, Amd. Rad
: Leny M. Leunary
9
 BAB VI
URAIAN JABATAN

Uraian Tugas dan Wewenang

A. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
1. Nama Jabatan : Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Nama Jabatan Atasan : Direktur RSUD
3. Nama Jabatan Bawahan Langsung :
a. Sekretaris Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
b. Anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
c. PIC (Person in Charge) data
4. Tugas Pokok :
Membantu Direktur dalam merencanakan, mengarahkan, mengkoordinasikan, men-
gendalikan, serta mengevaluasi pelaksanaan program-program Komite Mutu dan Ke-
selamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah dr. P.P. Magretti Saumlaki.
5. Uraian Tugas :
a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
b) melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti
hasil capaian indikator (lihat juga TKRS 11 dan TKRS 11.2);
d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat
unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan.
Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam
pelaksanaanya;
e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di RS;
f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;
g) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien;
h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
i) bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin
kepada semua staf;

10
 j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.
k) Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi pelaporan, verifikasi,
investigasi dan analisis penyebab Insiden keselamatan pasien
l) Mengkoodinasikan penyusunan program manajemen risiko rumah sakit

1. Wewenang :
a. Memberikan masukan dan saran tentang Penyelenggaraan Tata Kelola Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien kepada Direksi.
b. Membimbing dan menegur bawahan.
c. Memberikan penilaian dalam daftar penilaian pelaksanaan.
d. Menolak hasil kerja yang tidak sesuai ketentuan.
e. Meminta kelengkapan data dan informasi yang kepada unit kerja terkait.
f. Menentukan skala prioritas pekerjaan.
b. Merekomendasi, dan menanda tangani surat serta dokumen sesuai dengan
ketentuan.
2. Dimensi Kerja
a. Jumlah terdiri atas :
- 1 (satu) orang, yaitu Sekretaris Mutu dan Keselamatan Pasien
- 2 (dua) orang Anggota Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
- Unit terkait Person In Charge
b. Training :
- Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien
- Manajemen Rumah Sakit
- Akreditasi Rumah Sakit
- Manajemen Data dan Pelaporan Penigkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
- Standar Pelayanan Minimal dan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
3. Hubungan Kerja
a. Direktur : Memperoleh arahan pelaksanaan program kerja
dan pelaporan hasil kerja.
b. Sekretaris Komite Mutu : Memperoleh dukungan dan bekerjasama dalam
pelaksanaan program kerja.
c. Anggota Komite Mutu : Terkait dukungan dan partisipasi di dalam rapat

11
 pimpinan.
d. Person in charge (PIC) : Terkait motivator, pelaksanaan kegiatan mutu di
masing-masing unit.
e. Komite Medis : Rapat pimpinan terkait panduan praktik kllinik,
audit klinik, clinical pathway, dan mutu medis.
f. Komite PPI : Rapat pimpinan terkait pembahasan monev PPI
dan surveilance.
g. Sub Komite KPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien dari se-
luruh Unit Rumah Sakit.
h. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
i. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor.
j. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan
sarana kerja.
k. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem
informasi.
l. Unit Rumah Sakit : Koordinasi, pelaksanaan mutu dan pelaporan in-
dikator mutu unit.
4. Persyaratan Jabatan:
- Dokter
- Sehat jasmani dan rohani
- Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa Inggris, minimal pasif.
- Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang baik serta dapat bekerja
dalam Komite.
5. Kompetensi Bidang
a. Menguasai manajemen Rumah Sakit
b. Menguasai manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien
6. Karakter Personal
a. Jujur;
b. Amanah;
c. Disiplin;
d. Memiliki kemampuan memimpin;
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi staf;
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal dengan berbagai

12
 pihak;
g. Berorientasi pada kepuasan pelanggan;
h. Enerjik, kreatif dan inovatif;
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi.
7. Hak
Berhak atas sarana dan pasarana kerja, serta jasa yang sesuai dengan tugas dan tang-
gung jawabnya serta kemampuan.
8. Hasil Kerja
a. Rencana operasional tahunan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien;
b. Distribusi tugas kepada pimpinan unit terkait sesuai dengan bidang tugas masing-
masing;
c. Hasil-hasil pelaksanaan program Komite Mutu dan Keselamatan Pasien;
d. Hasil penilaian kinerja pegawai;
e. Laporan program Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

B. SEKRETARIS
1. Nama Jabatan : Sekretaris
2. Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Nama Jabatan Bawahan Langsung : 
4. Tugas Pokok :
a. Mengawasi dan mengkoordinasi aktivitas Rumah Sakit dalam hal pengontrolan
kualitas.
b. Melaksanakan program Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
c. Membantu Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam implementasi dan
mengembangkan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
d. Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada Ketua Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien dalam melaksanakan tugasnya.
5. Uraian Tugas
a. Membuat rencana pelaksanaan program Mutu dan Keselamatan Pasien sesuai
dengan strategi Rumah Sakit.
b. Melaksanakan implementasi dan pengembangan Sistem Manajemen Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
c. Rekapitulasi data dan pelaporan indikator Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit dengan persyaratannya dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target.

13
d. Menyusun kebutuhan sarana dan prasarana di Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien.
e. Mengusulkan pelaksanaan design dan redesign yang tepat bila terjadi
ketidaksesuaian antara pelaksana, serta rencana daripada indikator sasaran Mutu
dan Keselamatan Pasien.
f. Melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran mutu sesuai program
mutu dari seluruh unit rumah sakit.
g. Memastikan pelaksanaan validasi, kualifikasi, dan instrumen penunjang pada
indikator sasaran Mutu dan Keselamatan Pasien yang diuji digunakan di
lapangan.
h. Mengelola dan mengembangkan sistem manajemen Mutu dan Keselamatan
Pasien sedemikian rupa sehingga mencapai sasaran yang telah ditetapkan oleh
Direksi.
i. Memberikan masukan kepada ketua tentang pengelolaan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
j. Menyusun konsep kebijakan, panduan/pedoman dan prosedur tentang manajemen
Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.
k. Menyusun konsep petunjuk teknis pelaksanaan pekerjaan untuk mendukung
pencapaian program pekerjaan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
l. Menyusun jadwal kegiatan tinjauan manajemen tentang indikator sasaran Mutu
dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.
m. Melaksanakan proses pengendalian dokumen internal maupun eksternal berjalan
sesuai dengan kebijakan, pedoman, panduan, prosedur dan klausul yang berlaku.
n. Menyusun jadwal program pelatihan pemahaman dan penerapan Sistem
Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
o. Menyusun dan melaksanakan rencana kerja dan anggaran tahunan di unit Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
p. Menyusun jadwal program orientasi umum dan khusus tentang Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.
q. Melakukan evaluasi dan monitoring serta tindak lanjut pelaksanaan program
kegiatan Mutu dan Keselamatan Pasien bersama dengan unit kerja lain.
r. Melaksanakan pelaporan hasil review sasaran Mutu dan Keselamatan Pasien
seluruh unit kerja minimal 1 (satu) tahun sekali.
s. Melakukan koordinasi, pelaksanaan dan pelaporan benchmarking internal dan

14
 eksternal.
t. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
6. Wewenang
a. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan Mutu Rumah Sakit sesuai yang
tercantum di dalam tugas Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
b. Memberikan saran dan masukan kepada Ketua Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien
7. Dimensi Kerja
a. Jumlah : -
b. Training:
- Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien
- Manajemen administrasi, data dan pelaporan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
- Akreditasi Rumah Sakit
8. Hubungan Kerja
a. Ketua Komite PMKP : Mendapatkan arahan dan bimbingan penyelesaian
pekerjaan.
b. Anggota Komite PMKP : Terkait dukungan dan partisipasi di dalam rapat
pimpinan.
c. Person in charge (PIC) : Terkait motivator kegiatan mutu di masing-mas-
ing unit.
d. Komite Medis : Rapat pimpinan/tinjauan managemen, koordinasi
terkait panduan praktik klinik, audit klinis, clinical
pathway, dan mutu medis.
e. Komite PPI : Rapat pimpinan terkait pembahasan Monev PPI dan
surveilance.
f. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
g. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor.
h. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan
sarana kerja.
i. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem in-
formasi.

15
 j. Unit Rumah Sakit : Terkait pelaporan sasaran mutu unit setiap satu bu-
lan sekali dari unit tersebut.
9. Persyaratan Jabatan:
a. Persyaratan Primer
- S1
- Masa kerja minimal 1 (satu) tahun
- Usia minimal 27 (dua puluh tujuh) tahun
b. Persyaratan Sekunder
- Sehat jasmani dan rohani
- Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa Inggris, minimal pasif.
- Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang baik serta dapat bekerja
dalam Komite.
10. Kompetensi Bidang
a. Menguasai Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
b. Menguasi manajemen administrasi, data dan pelaporan data Mutu dan
Keselamatan Pasien
11. Karakter Personal
a. Jujur
b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal dengan berbagai
pihak
g. Berorientasi pada kepuasan pelanggan
h. Enerjetik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi

C. KETUA SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU

1. Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Nama Jabatan Bawahan Langsung :
- Koordinator Clinical Pathway
- Koordinator Pengolah Data Mutu

16
 - Koordinator Pengumpul Data Indikator Mutu Utama
- Koordinator Pengumpul Data Unit Kerja dan SPM
- Koordinator Pengumpul Data Diklat, Penilaian Kinerja dan Evaluasi Kontrak
3. Tugas Pokok :
a. Mengawasi dan mengkoordinasi aktivitas unit di lingkup kerjanya dalam hal
pengontrolan kualitas.
b. Melaksanakan program Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
c. Membantu Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam implementasi dan
mengembangkan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
d. Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada Ketua Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien dalam melaksanakan tugasnya, sebagai anggota.
4. Uraian Tugas
a. Berperan serta dalam perencana pelaksanaan program Mutu dan Keselamatan
Pasien sesuai dengan strategi Rumah Sakit.
b. Melaksanakan implementasi dan pengembangan Sistem Manajemen Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
c. Berperan serta dalam pelaksanaan design dan redesign yang tepat bila terjadi
ketidaksesuaian antara pelaksana serta rencana daripada indikator sasaran Mutu
dan Keselamatan Pasien.
d. Berperan serta melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran mutu
sesuai program Mutu dan Keselamatan Pasien dari seluruh unit Rumah Sakit.
e. Berperan serta memastikan pelaksanaan validasi, kualifikasi, dan instrumen
penunjang pada indikator sasaran Mutu dan Keselamatan Pasien yang diuji
digunakan di lapangan.
f. Berperan serta mengelola dan mengembangkan sistem manajemen Mutu dan
Keselamatan pasien sedemikian rupa sehingga mencapai sasaran yang telah
ditetapkan oleh direksi.
g. Memberikan masukan kepada ketua tentang pengelolaan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
h. Berperan serta menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan prosedur tentang
manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.
i. Melaksanakan kegiatan rapat pimpinan dengan Direksi tentang indikator sasaran
Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.

17
 j. Melaksanakan program pelatihan pemahaman dan penerapan sistem manajemen
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
k. Melakukan pembagian tugas bersama staf Mutu dan Keselamatan Pasien dibawah
koordinasi ketua Mutu dan Keselamatan Pasien.
l. Melaksanakan bersama Komite/kelompok kerja untuk membantu pelaksanaan
program kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
m. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit Rumah Sakit baik secara rutin maupun
insidental dalam pelaksanaan program Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
n. Berperan serta dalam koordinasi, pelaksanaan dan pelaporan benchmarking
internal dan eksternal.
o. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan Mutu dan
Keselamatan Rumah Sakit.
p. Mengusulkan pengambilan langkah-langkah yang perlu dan menyelesaikan
urusan yang terkait dengan bidang tugas Komite Mutu dan Keselamatan pasien.
5. Wewenang
a. Memberikan masukan kepada Ketua dan Sekretaris Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
b. Monitoring dan evaluasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit sesuai
dengan apa yang tercantum di dalam tugas Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
6. Dimensi Kerja
a. Jumlah : -
b. Training:
- Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien
- Manajemen administrasi, data dan pelaporan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
7. Hubungan Kerja
a. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien :
Mendapatkan arahan dan bimbingan penyelesaian pekerjaan.
b. Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien :
Mendapatkan arahan dan bimbingan penyelesaian pekerjaan.
c. Sekretaris Komite Mutu dan Keselamatan Pasien :
Memperoleh dukungan dan kerjasama dalam pelaksanaan program kerja.
d. Person In Charge (PIC): Terkait motivator kegiatan mutu di masing-mas-

18
 ing unit.
e. Komite Medik : Rapat pimpinan, koordinasi panduan praktik
klinik, audit klinis, clinical pathway, dan mutu
medis.
f. Komite PPI : Rapat pimpinan, koordinasi terkait pembahasan
monev PPI dan surveilance.
g. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
h. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor.
i. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan
sarana kerja.
j. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem
informasi.
k. Unit Rumah Sakit : Terkait pelaporan sasaran mutu unit setiap 1
(satu) bulan sekali dari unit tersebut.

D. KETUA SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN

1. Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien
2. Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Nama Jabatan Bawahan Langsung :
- Koordinator Kajian Keselamatan Pasien
- Koordinator Manajemen Risiko
- Koordinator Pendidikan dan Pelatihan
- Koordinator Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Investigasi

4. Tugas Pokok : Membantu Direktur dalam merencanakan, mengarahkan,

mengkoordinasikan, mengendalikan, serta mengevaluasi pelaksanaan program-program
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah dr PP Magretti.
5. Uraian Tugas :
a. Membuat rencana program Keselamatan Pasien sesuai dengan strategi
Rumah Sakit.
b. Merencanakan implementasi dan pengembangan Sistem Manajemen Ke-
selamatan Pasien Rumah Sakit.
c. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta evaluasi

19
 Sasaran Keselamatan Pasien.
d. Merencanakan dan memastikan program indikator Keselamatan Pasien
Rumah Sakit dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target.
e. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta evaluasi
Insiden Keselamatan Pasien.
f. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta evaluasi
RCA dan FMEA
g. Merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana di Sub Komite Ke-
selamatan Pasien
h. Melaksanakan design dan redesign yang tepat bila terjadi ketidaksesuaian
antara pelaksana dan rencana daripada indikator sasaran Keselamatan
Pasien.
i. Melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran Keselamatan
Pasien sesuai program mutu.
j. Memberikan motivasi, dukungan, bimbingan dan arahan kepada sekretaris
dan anggota Sub Komite Keselamatan Pasien dalam rangka tata kelola Ke-
selamatan Pasien Rumah Sakit.
k. Mengelola dan mengembangkan sistem manajemen Keselamatan Pasien
sedemikian rupa sehingga mencapai sasaran yang telah ditetapkan oleh
Direksi.
l. Memberikan masukan kepada Direktur tentang pengelolaan Sub Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
m. Menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan prosedur tentang manajemen
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.
n. Memberikan pelatihan pemahaman dan penerapan sistem manajemen
mutu Rumah Sakit.
o. Melaksanakan kegiatan pendidikan dan penelitian di rumah sakit
p. Menyusun petunjuk teknis pelaksanaan pekerjaan untuk mendukung pen-
capaian program pekerjaan di Sub Komite Keselamatan Pasien
q. Menyusun dan melaksanakan rencana kerja dan anggaran tahunan di Unit
Keselamatan Pasien rumah sakit
r. Melaksanakan program orientasi kepada tenaga baru yang akan bekerja di
rumah sakit maupun di Sub Komite Keselamatan Pasien
s. Melakukan penilaian kinerja di Sub Komite Keselamatan Pasien

20
 t. Melaksanakan monitoring Insiden Keselamatan Pasien setiap bulan.
u. Melakukan evaluasi pedoman, prosedur, instruksi kerja, dan Form Kesela-
matan Pasien dalam satu dan tiga tahun
v. Membuat laporan dan rekomendasi hasil pelaksanaan program Sub Komite
Keselamatan Pasien kepada Direktur.
w. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah sakit baik secara rutin
maupun insidental dalam pelaksanaan program keselamatan pasien rumah
sakit
x. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan kesela-
matan pasien rumah sakit
y. Mengambil langkah-langkah yang perlu dan menyelesaikan urusan yang
terkait dengan bidang tugas Sub Komite Keselamatan Pasien di rumah
sakit
z. Monitoring dan evaluasi kegiatan/ program kerja dari Sub Komite Kesela-
matan Pasien
8. Kompetensi Bidang
a. Menguasai manajemen perumahsakitan
b. Menguasai manajemen keselamatan pasien
9. Karakter Personal :
a. Jujur
b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki Kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal dengan
berbagai pihak
g. Berorientasi kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi

E. Person in charge
1. Nama Jabatan : Person in charge (PIC)
2. Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

21
3. Nama Jabatan Bawahan Langsung :
-
4. Tugas Pokok :
a. Sebagai motivator dan penggerak pelaksanaan Mutu dan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit.
b. Bertanggung jawab terhadap pemantauan pelaksanaan indikator sasaran Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit tiap-tiap unit.
c. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit terhadap pelanggan.
d. Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada Ketua Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien dalam melaksanakan tugasnya, sebagai penggerak
dalam Komite Mutu dan Keselamatan pasien.
5. Uraian Tugas:
a. Menggerakkan dan melaksanakan kegiatan program Mutu dan Keselamatan
Pasien sesuai dengan strategi Rumah Sakit di Unit Champions.
b. Menggerakkan dan melaksanakan sistem manajemen Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit di Unit Champions.
c. Menggerakkan dan melaksanakan monitoring serta evaluasi sasaran keselamatan
pasien di Unit Champions.
d. Melaksanakan program indikator Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
dengan persyaratannya dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target terkait Unit
Champions.
e. Menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta evaluasi indikator sasaran Mutu
dan Keselamatan Pasien.
f. Menggerakkan staf di Unit Quality Link Control Mutu dan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit untuk melaksanakan program Mutu dan Keselamatan Pasien sesuai
tata kelola Mutu dan Keselamatan Pasien.
g. Menggerakkan dan melaksanakan serta evaluasi kegiatan sasaran Mutu dan Ke-
selamatan Pasien di unit.
h. Mengambil langkah-langkah yang perlu dan menyelesaikan urusan yang terkait
dengan bidang tugas Person In Charge Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit sesuai tatakelola Mutu dan Keselamatan Pasien.
i. Menyusun laporan hasil monitoring dan evaluasi kegiatan/program kerja kegiatan
Mutu dan Keselamatan Pasien di masing-masing unit.

22
 j. Menyusun laporan bulanan, tribulanan dan tahunan serta insidentil dari Unit
Champions ke Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
6. Wewenang:
a. Memberikan masukan kepada Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
b. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit sesuai yang tercantum di dalam tugas Person in charge Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien.
7. Dimensi Kerja
a. Jumlah : sesuai staf di setiap unit masing masing
b. Training :
- Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien
- Manajemen administrasi, data dan pelaporan Mutu dan Keselamatan pasien
Rumah Sakit
8. Hubungan Kerja
a. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien: Mendapatkan arahan dan
bimbingan penyelesaian pekerjaan.
b. Sekretaris Komite Mutu dan Keselamatan Pasien : Memperoleh dukun-
gan dan kerjasama dalam pelak-
sanaan program kerja.
c. Anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien : Terkait dukungan dan partisi-
pasi di dalam rapat pimpinan.
d. Komite Medik : Rapat pimpinan, koordinasi panduan praktik klinik, audit
klinis, clinical pathway, dan mutu medis.
e. Komite PPI : Rapat pimpinan, koordinadi terkait pembahasan monev
PPI dan surveilance.
f. Manajer : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
g. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
h. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor.
i. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan sarana
kerja.
j. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem in-
formasi.
k. Unit Rumah Sakit : Terkait pelaporan sasaran mutu unit setiap satu bulan
sekali dari unit tersebut.

23
 l.
9. Persyaratan Jabatan:
a. Persyaratan Primer
- Masa kerja minimal 2 (dua) tahun
- Usia minimal 27 (dua puluh tujuh) tahun
b. Persyaratan Sekunder
- Sehat jasmani dan rohani
- Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa Inggris, minimal pasif.
- Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang baik serta dapat bekerja
dalam Komite.
10. Kompetensi Bidang
Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien
11. Karakter Personal
a. Jujur;
b. Amanah;
c. Disiplin;
d. Memiliki kemampuan memimpin;
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi staf;
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal dengan berbagai
pihak;
g. Berorientasi pada kepuasan pelanggan;
h. Enerjetik, kreatif dan inovatif;
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi.

24
 BAB X
PERTEMUAN RAPAT

1. Rapat Bulanan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 1 (satu) bulan sekali.
a. Dijadwalkan pada minggu ke 4 (empat) setiap bulan.
b. Rapat membahas mengenai evaluasi kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
pada bulan berjalan, penyiapan laporan bulanan, pembahasan masalah di Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien, rencana kerja serta sosialiasi kegiatan/kebijakan
terbaru di Rumah Sakit.
2. Rapat Koordinasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 1 (satu) bulan sekali.
a. Dijadwalkan setiap minggu pertama awal bulan maksimal tanggal 5 (lima) bulan
berikutnya.
b. Rapat yang diselenggarakan dengan mengundang QLC dan unit kerja lain untuk
pelaksanaan koordinasi kegiatan yang berhubungan dengan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien.
3. Rapat Pimpinan/tinjauan manajemen
a. Rapat Komite dengan pimpinan Rumah Sakit membahas tentang indikator mutu,
usulan, pencapaian target, permasalahan dan tindak lanjut
b. Rapat Komite dengan unit terkait yang diselenggarakan 3 (tiga) bulan sekali dihadiri
oleh Direktur Rumah Sakit, Komite Medis, Komite PPI, Komite Keperawatan dan
para pimpinan bagian Rumah Sakit agar para pimpinan rumah sakit lebih memahami
proses terkait dengan Mutu dan Keselamatan Pasien, monitoringnya, hasil kegiatan,
upaya perbaikan yang sudah dilakukan, hambatan dan kendala.
4. Rapat Insidentil
Rapat yang sifatnya mendesak, tidak terjadwal dan dapat diselenggarakan baik secara
internal Komite Mutu dan Keselamatan Pasien maupun mengundang atau dihadiri unit lain
sesuai dengan kebutuhan.

25
 BAB XI
PELAPORAN

A. Laporan Bulanan
1. Laporan yang disusun setiap bulan, meliputi laporan indikator Mutu dan Keselamatan
Pasien dari unit ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
2. Laporan indikator Mutu dan Keselamatan Pasien dari Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien ke Direktur.
3. Laporan kegiatan hasil realisasi kegiatan program Mutu dan Keselamatan Pasien,
rekomendasi, solusi dan tindak lanjut ke Direktur.

B. Laporan Tri Bulanan

1. Laporan yang disusun setiap 3 (tiga) bulan
2. Isi laporan adalah hasil rekapitulasi indikator Mutu dan Keselamatan Pasien, usulan,
pencapain, permasalahan, rekomendasi dan tindak lamjut
3. Rekapitulasi laporan bulanan berisi laporan hasil kegiatan capaian program Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien, permasalahan rekomendasi dan tindak lanjut
4. Laporan tribulanan diserahkan kepada Direktur

C. Laporan Tahunan
Laporan Tahunan yang disusun oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien meliputi :
1. Laporan kebijakan, panduan, pedoman dan SPO tentang Mutu dan Keselamatan
Pasien
2. Laporan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien (Indikator Area Klinis, Area
Menejemen, dan Sasaran Keselamatan Pasien)
3. Laporan Pelaksanaan Program Keselamatan Pasien (Insiden Keselamatan Pasien,
investigasi, Clinical Risk Management)
4. Laporan hasil kegiatan tentang panduan praktek klinik dan clinical pathway
5. Laporan asesmen risiko secara proaktif
6. Laporan pendidikan dan pelatihan PMKP
7. Laporan monitoring dan evaluasi penilaian kinerja unit dan individu (profesi dan staf),
rekomendasi dan tindak lanjut.

26
 BAB XII
PENUTUP

Demikian Pedoman Organisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien ini disusun
sebagai acuan dalam penyelenggaraan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit untuk
mendukung pelaksanaan Good Corporate Governance. Pedoman organisasi akan dilakukan
evaluasi setiap tahun dan dilakukan revisi setiap 3 (tiga) tahun sesuai dengan pengembangan
Rumah Sakit.

27