kg _cm
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : I 50.9 Rencana rawat tanpa komplikasi maksimal: 5 hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama Rawat Kelas Tarif/hr: Biaya
Rawat Inap
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari sakit _ Hari sakit_ Hari sakit _ Hari sakit _ Hari sakit _ Hari sakit _ Hari sakit _
Diagnosis:
Diagnosis Utama Clavikula fracture
Varians
.......................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
.......................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
.......................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
.......................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Pengkajian Klinis
Pemeriksaan dokter ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Tanda vital ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Sesak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Balans cairan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Ronki ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Asites ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Edema ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Konsultasi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Pemeriksaan Penunjang
EKG ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Laboratorium
Hemoglobin ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Hematokrit ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Leukosit ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐Tidak
Trombosit ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
GDS ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Elektrolit ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐Tidak
AGD ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
NT Pro BNP ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐Tidak
SGOT/PT ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Fungsi tiroid ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐ Tidak
Rontgen toraks ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
EKG ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
USG Abdomen ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Ekokardiografi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Tindakan
Oksigen ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Akses vena sentral ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Akses vena perifer
Intubasi/ CPAP (bila ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
gagal nafas)
DC shock (bila henti ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
jantung)
Kateter urin ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Bladder training ☐Iya ☐Tidak
Obat-obatan
Furosemid bolus ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Furosemid oral ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
ACE Inhibitor
Captopril ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Ramipril ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Lisinopril ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
☐Iya ☐Tidak
ARB
Candesartan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Valsartan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Antiplatelet
Aspilet ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Clopidogrel ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Heparinisasi (bila ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐ Tidak
☐Iya ☐Tidak
ACS)
Morfin ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Antibiotik (jika infeksi) ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Beta blocker (setelah ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
stabil)
Rate control
Ivabradine ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Dogxin (jika AF) ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Cairan
Furosemid drip IV
NTG drip (bila TD > 110
mmHg)
Nutrisi
……………………………. ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Mobilisasi
Bed rest ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Duduk ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
jalan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Hasil (Outcome)
☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Pendidikan/ Edukasi
☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Jumlah Biaya
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM
DPJP Admisi: Utama ADHF I.21.1-3
DPJP: Penyerta
DPJP Operasi:
Verifikator: